1、1滕 州 市 科 技 企 业 孵 化 器 培 育专 项 申 请 书科技企业孵化器名称： 申报单位（公章）： 运营主体： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期： 年 月 日滕州市科学技术局制二 0 一五年2填表说明1、表中“开始 经营时间 ”指孵化器主体（机构）正式开展企 业孵化业务的时间。2、表中“孵化器成立时间” 指孵化器主体（机构）注册成立的时间。3、“孵化器主要管理人员” 填写前三位。4、“孵化器硬环境情况 ”指孵化器能为入孵企 业提供的办公场地、通信系统、计算机网络等基本设施；在道路交通、物业、水、电、气、热、环保等设施建设的协同配套。5、“孵化器软环境情况 ”指孵
2、化器能为入孵企 业提供的管理机制、管理团队、技术平台、孵化资金等。6、“孵化器所提供的服务” 指能为入孵企 业提供物业、商务、技术、资金、市场、培训、人才、国际合作等多方面的服务。7、附件。按照“附件材料目 录” 中要求的 顺利提供相关证明材料。3一、孵化器基本信息孵化器基本情况简介名 称组织机构代码 法人代表注册地址 邮 编经营地址 开始经营时间经济性质 事 业 单 位 企 业 民 办 非 企 业 法 人 其 他 注册时间 注册资本 累计总投资申报单位基本情况联系人 联系电话 手机孵化器名称孵化器类型 综 合型 专 业 型 孵 化 器 成 立 时 间孵化器主要管理人员姓名 性别 年龄 职务
3、学历 联系电话工作人员数： 人 ，其中：技术人员 大专以上学历 占总人数的管理人员 中级以上职称 占总人数的二、孵化器的服务设施及孵化功能介绍孵化器场地面积直接用于入驻孵化企业场地面积孵化器硬环境情况孵化器软环境情况4孵化器服务对象孵化器所提供的服务孵化器自成立以来的运行情况简介主要包括：孵化器建立背景及概况；主要建设工作、特色及取得的成果（含高新技 术企业培育及知识产权的产出）；当地政府及有关部门在政策、 资金、 环境等方面 对孵化器建设的支持；发展中存在的问题；下一阶段的发展思路、目 标和任务。三、孵化器孵化企业情况孵化企业总数5在孵企业数其中毕业企业数6四、审核推荐意见主管部门意见（盖章
4、）年 月 日7附件： 相关附件材料目录1、孵化器的相关文件及证明材料；孵化器营业执照及法人代码证复印件。2、科技企业孵化器管理机构及人员情况主要包括：孵化器现有工作人员一览表（表 1），孵化器领导学历证明复印件，其他管理人员学历证明复印件。3、科技企业孵化器孵化服务标准流程及支持措施主要包括：孵化器的内部机构设置、内部管理制度与职能分工；对在孵企业和毕业企业的相关管理办法；有无种子资金或孵化资金设立及其运作情况；公共服务平台建设情况等。4、科技企业孵化器在孵与毕业企业情况主要包括：在孵企业清单一览表（表 2），并按表中顺序提供在孵企业营业执照复印件；毕业企业清单一览表（表 3），按表中顺序提供
5、企业孵化的成功案例。5、科技企业孵化器现有孵化场地情况及证明材料主要包括：现有孵化场地情况表（见表 4）、自有孵化场地提供产权证明复印件，受托管理的孵化场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件，（包括房屋产权证及附图）复印件；6、其他相关资料。8表 1：科技企业孵化器现有工作人员一览表单位名称 人员总数姓名 性别 年龄 职务职称 学历 参加工作时间9表 2：科技企业孵化器在孵企业清单一览表孵化器名称：序号 在孵企业名称注册时间入驻时间企业类别：A、高校或科研院所创办B、科技人员创业C、海归创业D、大学生创业10表 3：科技企业孵化器毕业企业清单一览表孵化器名称：序号 毕业企业名称 入驻时间 毕业时间
