特种作业安全技术操作人员身体条件证明.DOC

特种作业安全技术操作人员身体条件证明编号：姓名 性别 出 生日 期 工 作单 位联 系电 话身份证号码申请人信息 申请工种家庭住址本人如实申告 具有“” 不具有“” 下列疾病或者 0 情况申请人填报事项 器 质性心脏病 癫痫 美尼尔症 眩晕 癔病震 颤麻痹 精神病 突发性晕厥 痴呆 恐高症影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病吸食、注射毒品、 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除其他妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷相 片（一寸）医院骑缝章申请人签字： 时间：20 年 月 日左耳 辨色力听 力右耳 贫血 是 否左眼 是 否视 力右眼是否矫正是 否 （医 师 签 字 ）左上肢上 肢右上肢躯干和颈部左下肢 血压 mmHg下 肢右下肢 身高 cm （医 师 签 字 ）心电图 （医 师 签 字 ）血常规（医 师 签 字 ）医疗机构填写事项意 见：医疗机构章年 月 日