护理病历书写规范ppt.docx

护理病历书写规范ppt 篇一：护理规范病历书写最新版 第一部分：内容及格式 外科护理记录模板 年、月、日时间 时间：（最近一次）T、P、R 、（BP）RT 手术后-日+护理级别+一般状况+病情并发 症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能熬炼+健康训练+其他 签名 内科护理记录模板 年、月、日时间 时间：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般状况+病情及并发症观看（诱因临床 表现针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康训练+其他 签名 其次部分：书写说明 1、根据模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。 2、全部问题按“问题处理效果”三段式记录。 3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。 4、病情改变时，按问题重要性调整书写挨次，先紧急、后常规，先目前状况、后其他 状况，先特别、后一般。 5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题消失时，时行“三段式