1、血站申请再次执业登记注 册 书申请执业单位(公章)：负责人：申请日期： 年 月 日海南省卫生和计划生育委员会制血站基本情况机构名称：卫生机构分类代码：设置时间：批准机关：批准时间：主管部门：机构性质：法人代表：联系电话：固定： 移动：通讯地址：邮政编码：传真号码：电子信箱：原血站执业许可证登记情况发证机关：业务范围：执业许可证号：有效期限：人 员 结 构 情 况申请单位：项 目 单位 数量(现状 )编委批准编制人数 人现有职工总人数 人离退休人数 人在职行政管理人员数 人在职工人数 人临时工(编外人员) 数 人卫生技术人员数 人卫生技术人员占职工总数比例 %人员情况取得执业上岗证职工人数 人临
2、床医学专业 人预防医学专业 人护理专业 人检验专业 人卫技专业结构其他 人高级 人中级 人初级 人卫技职称结构 无职称 人研究生 人大学本科 人大学专科 人中专 人卫技学历结构无学历 人55 岁以上 人4554 岁 人3544 岁 人2534 岁 人卫技年龄结构25 岁以下 人领 导 副 职领导正职1 2 3从事采供血工作年限专业技术职称学历站领导情况有无参加县区以上专业培训检 验 科 质 控 科从事检验工作年限专业技术职称学历检验质控科负责人情况 有无参加县区级以上专业培训建 筑 设 施 情 况申请单位：项 目 单位 数量(现状)占地总面积 M2建筑总面积 M2其中：行政用房面积 M2业务用
3、房面积 M2房屋建筑面积生活用房面积 M2业务用房面积 M2其中：血源登记 M2献血者接待 M2体检 M2采血 M2成分 M2检验 M2质控 M2储血、发血 M2消毒供应 M2业务用房建筑面积其他 M2污水处理设施 有/无污物处理设施 有/无污物处理设施一次性医用品消毒毁形设施 有/无双路供电设施 有/无应急发电设施 有/无消防设施 有/无供电消防安全设施紧急疏散通道与标志 有/无主 要 仪 器 设 备 情 况申请单位：名称(型号) 数量 名称(型号) 数量贮血专用冰箱(4) 高压蒸气灭菌器低温冰箱(-20 以下) 大容量低温离心机恒温水浴箱 分浆器体重秤 血细胞分离机血压计 试剂专用冰柜(箱
4、)采血血计量仪 血凝仪热合机 紫外线强度测定仪急救设备 血小板保存箱必备药品 微粒测定仪酶标仪 离心机转速测定仪洗板机 运血车恒温箱 速冻冰箱振荡器 工作间消毒设备离心机 生化分析仪加样器 紫外线分光光度计转动器 细菌真培养仪酸度计 热原仪分析天平 血液辐照仪洁净工作台(间) 电子天平毁形机 温控器采血车注：未列出的设备填写在空白栏内上一年度业务工作概况申请单位：采集血液总数 (U) 采集全血数(U)采集成分血数(U)其中无偿献血量(U)血液采集情况临床用血总数 (U) 临床用全血数(U)临床成分血数(U)其中制备成分用全血量(U)血液供应情况检测标本总数 (人次) 检测合格数(人次) 检测不
5、合格数(人次)其中检测不合格情况(人次)ALT HBsAg HIV-Ab HCV-Ab 梅毒 其他血液HIV-Ab检测情况试剂名称 HBsAg 抗-HIV 抗-HCV 梅毒 ALT购进人份消耗人份库存人份试剂使用情况生产厂家总收入(万元)： 总支出(万元)：其中：财政拨款： 其中：人员工资福利：业务收支情况业务收入： 业务支出：申请登记注册事项登 记 号 (卫生机构分类代码)：机构名称：血站类别 地 址业务项目法定代表人(主要负责人) 采供血范围名称 地址 电话一般血站非独立的分支机构名称 地址 电话固定采血点车辆所属单位 厂牌型号 车辆类型 车牌号码流动采血车名称 地址 电话储血点保证书和上
6、级主管部门意见申 请 单 位 保 证 书本 单 位 保 证 :遵 守 国 家 法 律 、 法 规 、 规 章 ， 申 请 表 中 所申 报 的 内 容 和 所 附 资 料 均 真 实 、 合 法 。 如 有 不 实 之 处 ， 我 单位 愿 负 相 应 法 律 责 任 ， 并 承 担 由 此 造 成 的 一 切 后 果 。申 请 单 位 (盖 章 ) 法 定 代 表 人 签 字 ：年 月 日 年 月 日主管部门签署意见年 月 日(公章)审批意见表审查人员意见具体核准事项见下页。承办人签字： 年 月 日复核人签字： 年 月 日行政审批办公室领导意见签字： 年 月 日卫生计生委领导审批意见签字： 年 月 日核准登记事项登 记 号 (卫生机构分类代码)：机构名称：血站类别 地 址业务项目法定代表人(主要负责人) 采供血范围名称 地址 电话一般血站非独立的分支机构名称 地址 电话固定采血点车辆所属单位 厂牌型号 车辆类型 车牌号码流动采血车名称 地址 电话储血点执业许可证号： 字 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日
