三甲医院病历模板 篇一：医院病历模板 护理记录 -入院记录 姓名：_性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2021-12-25 7:02 记录时间：2021-12-25 8:10 1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候改变或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开头有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后渐渐加重、易疲惫，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38左右，伴头痛。入院前一天家人发觉神志模糊、嗜睡。 3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。 4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。 5、 体格检查：T:38.7 P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，养分一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状
