1、药品经营许可登记事项变更申 请 表申请单位: (盖章)申请时间: 联 系 人： 联系电话：山东省食品药品监督管理局制填表说明一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章；二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。四、带有“” 的选择栏项，请在拟变更的项目上打“”。药品经营许可证许可登记事项申请变更情况现名称 (申请变更单位盖章)企业名称拟变更名称现地址注册地址拟变更地址 邮编现经营范围经营范围 拟增加或减少经营方式 现经营方式 拟变更经营方
2、式现地址拟变更地址一整库零库仓库地址拟变更地址二整库零库现法定代表人姓名拟变更法定代表人姓名拟变更法定代表人技术职称或学历从事药品经营工作年限企业法定代表人现企业负责人姓名拟变更企业负责人姓名拟变更企业负责人技术职称及学历从事药品经营工作年限企业负责人现企业质量负责人姓名拟变更企业质量负责人姓名拟变更质量负责人执业资格及技术职称从事药品经营工作年限企业质量负责人变更原因总面积（） 常温库（） 阴凉库（） 冷库（）仓库情况仓库设施审 批 意 见市（或县级）药监部门初审意见（盖章） 年 月 日承办人意 见签 字： 年 月 日审 核意 见 签 字： 年 月 日局 领导 审批意见 签 字： 年 月 日食品药监部门审批意见办 理结 果办理人员： 年 月 日
