1、 中小学优秀外语教师出国留学奖学金项目2018 年全国统一选拔考试申 请 表（此表可复印，可于网站下载后打印）姓 名 省(市、区) 工作单位 中小学优秀外语教师出国留学奖学金项目管理办公室年 月 日编号附件 1填 表 说 明一、填表前请先详阅下面各项说明；二、本表所列项目，一律用钢笔逐项如实填写，字迹要工整清楚，如栏内填写不开，可另加附页；三、表格必须贴有近期、正面免冠白底 1 寸彩色照片；如果发送电子表格，请另附 JPEG 格式照片；四、请申请人务必提供有效传真号码，以备急用，如需他人代接转传真，请务必注明：请*转交*收；五、在“学历”栏内，请准确填写：高中、中专、大专或本科。如获学士或硕士
2、学位，请同时注明；六、凡需在“是否在境外学习或工作过” 、 “接受高等教育情况” 、 “工作业绩” 、 “科研和学术成绩”等栏内填写内容者，请附有效证明的复印件；七、如曾在境外学习或工作过，请注明是通过何种途径；八、在所在单位意见栏内，请负责人务必签字后再加盖单位公章；九、填妥后请寄至项目管理办公室。详细地址请见本申请表末页。姓名 性别 民族生日 年 月 日 出生地 省 市身份证号码 身份证有效期 年 月 日申请方式 教育主管部门推荐 个人申请名称 邮编现工作单位详址（含街名及门牌号码）小学教师 初中教师 高中教师选择您的职务（请在方格内划） 县级教研员 地级教研员 省级教研员单位电话（含区号
3、） 宅话（含区号）手机有效传真（含区号）Email专业技术职称 行政职务参加工作时间 政治面貌住宅地址（中文）（含街名及门牌号码）住宅详址（英文）（含街名及门牌号码）姓名有效联系方式（手机、电话、传真、Email）配偶情况工作单位 邮编 单位电话你曾经参加过何种正规的英语水平考试？如 TOEFL、IELTS 等。外语水平 考试种类： 考试时间： 考试成绩：国家或地区 时间（自/至） 任务 使用语言年 月至 年 月境外学习及工作情况 年 月至 年 月学校名称（请注明是否属函授或自考） 时间（自/至） 主修专业获何种学历、学位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月教育背景年 月至 年 月
4、工作单位 时 间年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历年 月至 年 月工作和职务 获何种奖励工作业绩主修论文和著作名称 在何处发表 发表时间科研和学术成果首选留学国家英国 美国 是否接受调剂是 否如获准出国留学，对回国后开展工作的打算：申请人意见申请人保证以上各项中所提供的情况真实无误。如被国家基础教育实验中心外语教育研究中心录取，本人保证遵守本项目的各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划，按期学成回国。为我国基础外语教育事业而奋斗。申请人签字：年 月 日中 小 学 优 秀 外 语 教 师 出 国 留 学 奖 学 金 项 目项目管理办公室备注负责人签字： （单位公章）联系电话： 传真： 年 月 日结果 同意（不同意）于 20 年 第 批派往 （国家）留学 请粘贴身份证复印件(您的详细信息将由项目管理办公室负责保密,不对第三方公开)中小学优秀外语教师出国留学奖学金项目管理办公室通讯地址：北京市海淀区大柳树路 17 号富海国际港 707 室邮政编码：100081联系电话：010-88375156/ 88375849传 真：010-88375115电子信箱：jxjtefl-; elroy.duantefl-网 址：www.tefl-联 系 人：蒋 力
