1、食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表（样表）企业名称：佛山市禅城区公司 产品名称：（与食品生产许可证一致） 生产地址：佛山市禅城区 自查日期： 年月日自查项目 序号 自查情况 自查不符合项说明1.1 工商营业执照 符合规定 （ ）不符合规定（ ）1.2 食品生产许可证 符合规定 （ ）不符合规定（ ）1.3 实际生产方式和范围 符合规定 （ ）不符合规定（ ）企业资质变化情况1.4 条件变化后报告情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.1 采购食品原料索证 符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.2 采购食品添加剂索证 符合规定 （ ）不符合规定（ ）2.3 采购食品相关产品索证 符合
2、规定 （ ）不符合规定（ ）2.4 实际使用食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种 符合规定 （ ）不符合规定（ ）采购进货查验落实情况2.5 存放、使用回收食品情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.1 厂区内环境清洁卫生状况自查记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.2 生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.3 生产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.4 企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.5 产品投料记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.6 生产加工过程中关键
3、控制点的控制记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.7 生产中人流、物流交叉污染情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.8 原料、半成品、成品交叉污染情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）3.9 设备、设施运行情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）生产过程控制情况3.10 现场人员卫生防护情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.1 用于检验的设备情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.2 检验的辅助设备及化学试剂情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.3 检验员应具备相应能力 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.4 出厂检验项目情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.5 出厂检验的
4、原始数据记和检验报告 符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品出厂检验落实情况4.6 产品留样记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.7 自行进行出厂检验企业实验室测量比对情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）4.8 委托出厂检验情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）自查项目 序号 自查情况 自查不符合项说明5.1 采购不合格食品原料的处理记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）5.2 采购不合格食品添加剂的处理记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）5.3 采购不合格食品相关产品的处理记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）不合格品管理情况 5.4 生产不合格产品的处理记录 符合规定 （ ）不符合规
5、定（ ）6.1 名称、规格、净含量、生产日期 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.2 成分或者配料表 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.3 生产者的名称、地址、联系方式 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.4 保质期 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.5 产品标准代号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.6 贮存条件 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.7 所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.8 生产许可证编号及 QS 标志 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6.9 专供婴幼儿主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）6
6、.10 专供其他特定人群的主辅食品标签应标明主要营养成分及其含量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品标识标注符合情况6.11 法律、法规或者食品安全标准规定必须标明的其他事项 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.1 产品名称 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.2 数量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.3 生产日期/生产批号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.4 检验合格证号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.5 购货者名称及联系方式 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.6 销售日期 符合规定 （ ）不符合规定（ ）7.7 出货日期 符合规定 （ ）不符合规定（ ）食品销售台帐记录情
7、况7.8 地点 符合规定 （ ）不符合规定（ ）8.1 企业标准备案 符合规定 （ ）不符合规定（ ）标准执行情况 8.2 收录执行最新标准符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.1 产品名称 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.2 批次及数量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.3 不安全项目 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.4 产生的原因 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.5 通知相关生产经营者和消费者情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）不安全食品召回记录情况9.6 召回产品处理记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.7 整改措施的落实情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）9.8 向
8、当地政府和监管部门报告召回处理情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）自查项目 序号 自查情况 自查判定 自查不符合项说明10.1 企业对直接接触食品人员健康管理的相关记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）从业人员10.2 企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）11.1 生产企业接受委托到所在地食品药品监督管理部门备案材料 符合规定 （ ）不符合规定（ ）接受委托加工情况 11.2 委托加工食品包装标识 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.1 投诉者姓名及联系方式 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.2 食品名称 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.3
9、数量 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.4 生产日期/生产批号 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.5 投诉质量问题 符合规定 （ ）不符合规定（ ）12.6 企业采取的处理措施 符合规定 （ ）不符合规定（ ）对消费者投诉登记及处理记录12.7 处理结果 符合规定 （ ）不符合规定（ ）13.1 收集与企业相关的风险监测与评估信息 符合规定 （ ）不符合规定（ ）收集风险监测及评估信息的记录 13.2 企业做出的反应 符合规定 （ ）不符合规定（ ）14.1 企业制定的食品安全事故处置方案 符合规定 （ ）不符合规定（ ）14.2 企业定期检查各项食品安全防范措施的落实情况 符合规定 （ ）不符合规定（ ）企业处置食品安全事故的情况14.3 企业处置的食品安全事故处置记录 符合规定 （ ）不符合规定（ ）自查结论（可另附表）符合规定 / 不符合规定，不符合项目如下：整改措施（可另附表）整改措施如下：自查人员签名： 年 月 日企业负责人签名： 年 月 日（章）
