新护理病历书写规范 篇一：护理病历书写规范2021 DHYY/QMS05027-2021 大化医院护理病历书写规范 一、护理病历内容 护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次（出院）护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。 二、护理病历书写基本要求及质量标准 1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。准时精准、客观、真实、完整、重点突出、短小精悍。 2、 记录应用法中文，医学术语精准，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。 3、 文字工整，字迹清楚，表述精准，语句通顺，标点正确。书写过程中消失错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。 4、 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清晰、可辨。
