1、- 1 -玉林市本级基本医疗保险定点医疗机构2017 年度考核情况通报市本级定点医疗机构、本局各相关科室:为规范我市本级定点医疗机构服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本权益，根据玉林市社会保险事业管理局关于开展玉林市定点医疗机构 2017 年年度考核工作的通知的要求，我局组织业务骨干并分成三个年度考核工作组对市本级 17 家定点医疗机构(其中三级医疗机构 5 家，二级医疗机构 5 家，一级及以下医疗机构 7 家)的医疗服务管理和协议执行情况进行年度考核，通过听汇报、查资料、看现场，结合日常检查考核情况，对各定点医疗机构执行医保政策及提供服务情况进行综合评定。现将有关考核情况通报如下：
2、一、 总体情况及评分结果我局对市本级 17 家定点医疗机构的服务行为进行了考核。考核组分别就基础管理、就医管理情况、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理 ,社会保障法规执行情况，信息系统管理及社会监督等八个方面内容进行考核。从检查考核整体情况来看 ,大多数医院对医保工作都非常重视并积极配合，各项制度和设施较为完善，服务水平有一定的- 2 -提高，能够按照相关文件要求和 2017 年定点医疗机构医疗服务协议要求抓好贯彻落实。17 家定点医疗机构总评分情况：总分在 85 分及以上的有 2 家，在 75 分-84 分的有 11 家，70 分-74 分的有 4 家（具体见附件）。二、具体考核情
3、况（一)基础管理和就医管理方面:各定点医疗机构对医保工作比较重视，均有院领导分管医保工作，成立医保管理办公室，并安排专人负责日常工作，形成了由院领导、医保办、各科室和具体负责人组成的四级管理体制。认真执行医疗保险各项政策和规定;按规定设置医保政策宣传栏和公示主要收费项目、常用药品价格;参保人员就诊时能够做到认真核对参保人身份,并按规定进行医保就医登记、刷卡结算,未发现冒名持卡使用现象;对需转院治疗病人能严格掌握转院标准,按规定办理审批手续;能及时为异地就医的参保人员提供服务,按规定进行异地联网结算;对住院的参保人员能提供或可查询医疗费用每日清单和结算清单;能够正确处理医患矛盾,无参保人员上访现
4、象。主要存在问题 :1.部分定点医疗机构宣传栏内容陈旧没有及时更新。2.各医院普遍存在只对职工医保、居民医保病人进行标识，对不能在医院直接报销的新农合病人不作医保标识；有个别医院对参保人身份标识错误，如居民医保病人标识为新农合病人，职工医保标识为居民医保等。3.个别医院未能及时向患者提供住院结算单，或未向患- 3 -者发放每日费用清单，且未建立电子自助查询系统。4.个别定点医疗机构未及时更新物价部门收费标准公示牌。5.个别定点医疗机构虽设有投诉箱但无开箱记录。6.个 别 定 点 医 疗 机 构 就 医 流 程 未 上 墙 或 内 容 未 及 时 更 新 。7.个别定点医疗机构未设置医保咨询台。
5、(二) 医疗服务质量管理方面 :大部分定点医疗机构处方和病历书写都比较规范、清晰、准确、完整,且按规定保存。认真执行自治区的药品目录和诊疗目录,按医保规定做好目录内药品的配各,未发现以药换药,以物代药现象。主要存在问题: 1.部分定点医疗机构处方书写欠规范且处方用量超限量。如大额处方无患者签名，处方无药师签名，行中医外治无中医诊断，部分处方超一个月量。2.部分定点医疗机构病历书写欠规范，有缺漏。如未按三级查房时限记录病程，长期医嘱未写明起始时间，病案首页填写有错漏等。3.部分定点医疗机构存在有过度检查问题：各医院均存在不同程度的无指征做检查情况，尤其是各部位（腹部除外）的彩超，阳性率不高，部分
6、医院存在患者无相应指征却做相关的套餐式的检查，此外，还普遍存在短时间内连续开展日常能力评定等问题。4.部分定点医疗机构存在不合理或过度用药、治疗现象。主要表现在：用药、治疗与病情记录不相符，诊断与用药不相- 4 -符的情况，同一类型和作用的药品重复使用，超限定范围使用目录限定药品，中医治疗项目应用过泛等等。 (三) 医疗费用结算管理和目录管理方面:大部分定点医疗机构严格执行国家药品管理政策和物价部门制定的收费标准 ,药品和诊疗项目能按医保规定进行正确分类匹配上传 ,无分解收费现象。存在问题 :个别医院存在不按时报送结算报表的情况。(四) 信息系统管理方面 : 大部分定点医疗机构各定点医疗机构都
7、能按要求做好信息安全维护工作，安装有医保网络信息系统，配备有经过专业培训合格的专(兼)职管理人员负责医保网络系统正常运转、维护、更新, 做到医保刷卡电脑专机专用，通过与互联网物理隔离，保证了相关业务信息管理系统不受到来自互联网的攻击，保证了数据的安全，没有盗用他人医保 IC 卡数据现象；按规定对参保人员发生的医疗服务和费用数据进行备份和上传;未发现将不具 备医保结算资格的分支或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围现象。存在问题;1.个别定点医疗机构尚未使用医保信息结算系统。2.部分定点医疗机构对医保系统日常维护人员的岗前培训和系统维护培训工作不够重视，导致操作人员对系统操作不熟练。3.个别定点医
8、疗机构没有信息系统管理制度，数据采集、系统运行和组织健全方面均没有落实。(五) 社会保障法规执行方面:- 5 -各定点医疗机构都按规定与职工签订劳动合同和参加各项社会保险 ,并按 时足额缴纳社会保险费。存在极个别医院少报征缴基数及未全员参保的问题。(六) 其它方面 :各定点医疗机构工作人员能够做到挂牌上岗;就诊人员对各定点医疗机构的医疗服务,就医流程、环境卫生等方面都较为满意,问卷调查满意度均在 90%以上。三、整改要求(一) 各定点医疗机构应按照玉林市定点医疗机构年度综合考核办法及评分标准 及医疗服务协议要求,要充实医保办力量，完善内控机制，针对发现的问题,认真提出切实可行的整改措施进行整改
9、 , 主动开展自查、加强内部自控，规范医疗服务行为，切实提高服务水平和医疗质量，为参保人员提供更优质的就医体验。(二) 建立健全组织机构 、加快制度建设 ,落实工作人员 ,做好医保基础管理工作。(三) 各定点医疗机构要通过市医保经办机构的日常巡查及定期稽核为契机，并根据检查组反馈的意见整改，进一步规范自身医保行为，促进合理收费、合理用药、合理诊疗，杜绝开大处方、杜绝药品超量等问题，确保我市城镇职工、居民基本医疗保险服务管理工作健康可持续发展。(四) 认真学习医疗保险的有关政策和规定,并且加强医保政策、医保知识培训 ,做好培训记录。(五) 依 法 依 规 参 加 社 会 保 险 并 按 时 足 额 缴 纳 社 会 保 险 费 。- 6 -(六) 被检查单位应在通报下发后 30 日内进行整改,并将书面整改报告(一式两份)报玉林市社保局社保定点管理科。附件：2017 年玉林市本级医疗保险定点医疗机构综合考核评分表(略)玉林市社会保险事业管理局2018 年 4 月 9 日公开方式：依申请公开抄 送：市人力资源和社会保障局。玉林市社会保险事业管理局 2018 年 4 月 11 日印发
