1例MHD患者透析过程中穿刺针意外滑脱的原因分析及预防措施,背景,随着透析技术的快速发展，透析的安全性大大提高。但不安全事故仍不断发生，静脉针的脱出(VND)所致的大失血就是血透中最严重的安全问题之一【l】，虽然一般认为其比较罕见，但危险性却极高，一旦发生VND而未被及时发现，很有可能危及患者生命导致死亡。 目前，对大失血尚无明确定量标准，一般认为成年人短时间内失血超过总血量的1520(相当于500700mL)，即可导致休克死亡,1】Sandroni SCatastrophic hemorrhage from venous needle dislodgement during hemodialysis：continued risk of avoidable death and progress toward a resolutionUJJournal of the American society ofnephrology，2008，(19)：89,相关报道,2008年Sanflroni在美国肾病学会上提出，美国VND的发生率估计每年为414例，死亡率10-33【1】。 Veteran
