疫苗接种知情告知书.docx

疫苗接种知情告知书 篇一：百白破疫苗接种知情告知书存根 百白破疫苗接种知情告知书存根（第剂次） 受种者姓名：诞生日期：年月日 请家长或监护人认真阅读以下内容，犹如意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并 选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。 1、百白破疫苗（免费） 2、百白破疫苗（国产自费）3、百白破疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时 接种部位 接种医生签名 疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名： 时间：年月日 供预防接种 门诊存档 - 百白破疫苗接种知情告知书（第剂次） 【疾