1、辐射安全许可证部分终止申请表申请文号： 受理编号： 批准文号：粤环辐审 号单位名称(盖章) xx 市 xxx 公司地 址 Xx 市 xx 区 xxx 路 xx 街 xx 号证书编号 粤环辐证00000 发证日期 年 月 日法定代表人 王 XX 证件类型 身份证/护 照 号码 身份证/护照号码原许可活动种类和范围 部分终止后的活动种类和范围销售、使用、类放射源/销售、使用类射线装置/乙级非密封放射性物质工作场所（按许可证上活动种类和范围填写）销售、使用、类放射源/销售、使用类射线装置/乙级非密封放射性物质工作场所（按企业实际情况填写）经办人 电话附 件 辐射安全许可证正、副本 其他 环保部门意见
2、: 同意部分终止 不同意部分终止（另附理由）(盖章)经办人： 日期： 填表说明：1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。2. 部分终止后，再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。附件： 部分终止活动种类和范围（一）放射源序号 核素 类别 总活度(贝可)/活度（贝克）枚数 活动种类填写单位需要终止活动的放射源核素填写单位需要终止活动放射源的类别填写单位需要终止活动的放射源活度及枚数 使用/销售（如企业不需要终止放射源，此页不必填写）*部分终止活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号 工作场所名称 场所等级 核素 日等效最大操作量(贝可) 年最大用量 (贝可) 活动种类填写单位需要终止活动的工作场所填写单位需要终止活动的核素核素的日等效最大操作量核素的年最大用量 使用/销售（如企业不需要终止非密封放射性物质，此页不必填写）*部分终止活动种类和范围（三）射线装置序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类填写企业需要终止活动的射线装置名称 使用/销售（如企业不需要终止射线装置，此页不必填写）*
