1、福 建 省 燃 气 汽 车 加 气 站年 度 检 验 审 核 申 请 表（ ）年度燃气汽车加气站名称 ： 申请单位（燃气企业）： （公章）填表日期： 年 月 日福建省住建厅 制填 表 须 知1、本 表 适 用 于 福 建 省 燃 气 汽 车 加 气 站 经 营 许 可 证申 请 年 审 。2、本 表 使 用 计 算 机 填 报 ，数 字 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 ,不 得 涂 改 。3、本 表 1 到 5 页 由 企 业 如 实 逐 项 填 写 ，不 得 有 空项 。4、本 表 在 填 写 时 如 需 加 页 ，一 律 使 用 A4 纸 。声 明本 人 （法 定 代 表 人 ）：身 份
2、证 号 码 为 ：郑 重 声 明 ，本 企 业 填 报 的 福 建 省 燃 气 汽 车 加 气 站年 度 检 验 审 核 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、内 容 是真 实 的 ，在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。本 企 业 知 道提 供 虚 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次 年 审申 请 提 供 的 资 料 如 有 虚 假 ，本 企 业 愿 接 受 燃 气 行 政 主管 部 门 依 据 有 关 法 律 法 规 给 予 的 处 罚 。企 业 公 章 ：企 业 法 定 代 表 人 （签 名 ）: 加 气 站 负 责
3、人 （签 名 ）: 年 月 日企 业 基 本 情 况企业名称企业地址企业法人代表注册资金变动 原额 万元，现额 万元开户银行及帐号变动 原 现固定资产变动 原值 万元，现净值 万元注：企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准。加 气 站 基 本 情 况加气站名称加气站地址年加气量 （吨） 加气气种职工情况总 数 ： 人其 中 管 理 人 员 ： 人工 程 技 术 人 员 ： 人 ，其 中 专 职 ： 人安 全 管 理 人 员 ： 人 ，其 中 专 职 ： 人加气站负责人变动 原： 现： 联系电话技术负责人变动 原： 现： 联系电话安全负责人变动 原： 现： 联系电话主 要 设 施 设 备 情 况序号 设施设备名称 型号 检测检验情况 备注加 气 站 管 理 、 操 作 人 员 名 单姓 名 年龄 文化程度 职务或岗位 身份证号码 培训证号年 度 安 全 生 产 与 经 营 管 理 情 况审查情况县（区、管委会）燃气行政主管部门初审意见（盖章）年 月 日 设区的市燃气行政主管部门审核意见 （盖章）年 月 日 省建设厅审核意见（盖章）年 月 日备注本 表 格 一 式 二 份 。
