1、輔仁大學進修部各類學生就學優待減免補助申請表學年度 第 學期 申請日期： 年 月 日電話號碼申請人 姓名學號 手機號碼父性 別學籍 學系年 組級 別 出生日期母首次申請者請檢附學生本人之郵局存摺封面影本家 身長 份配 字偶 號姓 職名 業 配偶1.軍公教遺族 撫卹令或撫卹金證書2.現役軍人子女 家長在職服務相關證明文件 戶籍謄本（3 個月內，含詳細記事）3.身心障礙學生 身心障礙手冊正本及影本(身心障礙等級： 度) 戶籍謄本（3 個月內，須含學生及父、母、配偶，含詳細記事） 4.身心障礙人士子女身心障礙手冊正本及影本(身心障礙等級： 度) 戶籍謄本（3 個月內，須含學生及父、母、配偶，含詳細記
2、事）5.依特殊教育法經直轄市、縣（市）政府鑑定為身心障礙之學生鑑定證明書 戶籍謄本（3個月內，須含學生及父、母、配偶，含詳細記事）符合 35 項同學請詳填父、母或監護人、配偶之姓名及身份證字號以供查驗 國稅局開立之前一年度家庭各類綜合所得資料清單6.原住民學生 (原住民籍族別： 族) 本人戶籍謄本（3 個月內，含詳細記事）7.低收入戶學生 低收入戶證明書或低收入戶卡正本及影本（須內含學生姓名及戶籍地址） 8.中低收入戶學生 中低收入戶證明書或低收入戶卡正本及影本（須內含學生姓名及戶籍地址） 優待身分及附繳證件(請打勾)9.特殊境遇家庭之子女或孫子女 特殊境遇家庭身分證明文件 全戶戶籍謄本（3
3、個月內，須含學生及家長，含詳細記事）身份証字號 郵局局號 -郵局帳號 -市(縣) 區(市,鎮,鄉) 里(村) 鄰 市(縣) 區(市,鎮,鄉) 里(村) 鄰通訊地址 路(街) 段 巷 弄 號 樓之戶籍地址 路(街) 段 巷 弄 號 樓之新生(大學部) (原就讀大專院校: )轉學生(原就讀大專院校: 年級： )就學情形舊生(新申請生) 舊生(非新申請生)不曾休學曾休學 ( 學年度第 學期 年級，辦理休學一學期一學年)學生e-mail信箱本學期是否辦理就學貸款：是， 否；請務必先辦理減免再辦理貸款(亦即減免金額是不能申請貸款，請勿繳交現金)。本 人 申 請 上 述 就 學 優 待 減 免 ， 保 證 在 校 享 有 優 待 期 間 ， 放 棄 申 領 政 府 發 給 之 其 他 教 育 補 助 （ 除 相 關 法 令 另 有 規 定 外 ）； 同 一學 期 曾 在 各 大 專 院 校 申 辦 過 者 亦 不 得 重 複 請 領 ， 否 則 願 負 一 切 法 律 責 任 。 立切結書人：
