1、1阜阳市城镇职工基本医疗保险办法（征求意见稿）第一章 总 则第一条 为了 统一全市城镇职工基本医疗保险制度，规范城镇职工基本医疗保险关系，维护参保单位和个人的合法权益，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，根据中华人民共和国社会保险法、 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定等法律法规的规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 城镇职工基本医疗保险水平要与我市经济发展水平相适应。坚持属地管理、权力和义务相结合、基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担的原则。第三条 本市范围内的下列用人单位和人员按照本办法的规定参加本市城镇职工基本医疗保险：（一）国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单
2、位及其职工；（二）按照本办法参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员；（三）具有本市城镇户口的灵活就业人员。1.与单位解除劳动关系后下岗、失业从事个体经济活动的再就业人员；2.城镇个体经济组织业主及其从业人员，自由职业者，非全日制、临时性、季节性和弹性工作等灵活形式就业人员。已参加本市城镇职工养老保险的，可以参加本市城镇职工基本医疗保险。第四条 市人力资源和社会保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门，市医疗保险经办机构负责本市城区2镇职工基本医疗保险的经办管理以及对县市城镇职工基本医疗保险机构的业务指导工作。各县、 （市）人力资源和社会保障行政部门及所属的医
3、疗保险经办机构负责辖区内职工医疗保险工作。财政、地税、公安、卫生、药监、物价、审计等相关部门在各自的职责范围内，负责城镇职工基本医疗保险的有关工作。第二章 基本医疗保险费征缴第五条 用人单位应当自成立之日起三十日内到医疗保险经办机构和地税部门办理参保登记手续，并自用工之日起三十日内，为其职工向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记，缴纳城镇职工基本医疗保险费，领取医疗保险卡。财政供给经费的单位，单位应缴纳的医疗保险费由同级财政纳入单位预算。参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，应当向医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记，缴纳城镇职工基本医疗保险费，领取医疗保险卡。第六条 用人单位和职工应当按照
4、下列规定按月共同缴纳城镇职工基本医疗保险费：（一）用人单位以本单位全部职工工资总额作为单位缴费基数，按照 6.4%的比例缴纳；（二）职工个人以本人月工资总额作为个人缴费基数，按照 2%的比例缴纳；（三）用人单位缴费基数不得低于该单位全部参保职工当期个人缴费基数之和；（四）职工个人缴费基数低于全省上年度职工月平均工资 60%的，按照 60%计算缴费基数；超过 300%的，按 300%缴纳；3（五）用人单位新增或者减少参保人员的，单位和个人缴费基数按个人实际工资额相应调整和确定；（六）灵活就业人员以全省上年度职工月平均工资作为缴费基数。确有困难的，可按全省上年度职工月平均工资 60%作为基数，按照
5、 8.4%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费；（七）领取失业保险金期满后可以自愿按照 8.4%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费。职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。第七条 2001 年 1 月 1 日本市城镇职工基本医疗保险制度建立之前成立的单位，应当从 2001 年 1 月 1 日起参加城镇职工基本医疗保险；在上述时间之后参加城镇职工基本医疗保险的，应当按照补缴时的缴费基数 6.4%的比例，补缴从 2001 年 1 月 1 日起至实际参保日期的城镇职工基本医疗保险费。失业人员应在停止领取失业保险金的次月接续城镇职工基本医疗保险，缴纳医疗保险费。在上述时间之后参加城镇职工基本医疗保险的，可以
6、按照补缴时的缴费基数 6.4%的比例，补缴从应当参加基本医疗保险之日至实际参加基本医疗保险之日期间的医疗保险费。补缴期不享受基本医疗保险待遇，不划拨医疗保险个人帐户。第八条 参保人员在参加城镇职工基本医疗保险的同时，应当参加医疗救助保险，按照每月 8 元标准缴纳医疗救助保险费。用人单位在职职工和退休人员的医疗救助保险费由单位负担5 元，个人负担 3 元。灵活就业人员的医疗救助保险费由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳；达到法定退休年龄时，应当由个人一次性4缴纳二十年的医疗救助保险费。本办法实施前已享受退休待遇的灵活就业人员，应当由个人一次性缴纳剩余年限的医疗救助保险费。第九条 医疗救助
7、基金的收支遵循“以收定支、收支平衡” 的原则，专项用于支付基本医疗保险范围内，统筹基金支付限额以上，医疗救助基金支付限额以下的医疗费用。第十条 用人单位和职工缴纳的城镇职工基本医疗保险费，按下列规定列支：（一）机关、团体、事业单位从社会保障费中列支；（二）企业、民办非企业单位从职工福利费中列支；（三）失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中列支；（四）职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费从职工本人工资中支出。第十一条 职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。用人单位应当按照医疗保险经办机构核定的医疗保险费数额，按月向地税部门申报缴纳。
8、第十二条 参保单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号、职工工资总额等发生变化的，应当在发生变化的当月向医疗保险经办机构如实申报，办理变更手续。第三章 统筹基金和个人帐户第十三条 城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金。统筹基金和个人帐户基金统筹管理、分帐核算，不得相互挤占。第十四条 统筹基金的来源包括：5（一）统筹地区全部参保的用人单位和个人缴费总额，扣除计入个人帐户基金后的剩余部分；（二）银行利息；（三）滞纳金；（四）财政补贴；（五）其它。第十五条 个人帐户基金按照下列规定按月划入参保人员的医疗保险个人帐户中。（一）用人单位参保的，职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入职
9、工医疗保险个人帐户。（二）用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费，分年龄段按照下列规定，按月划入职工医疗保险个人帐户。1.不满四十五周岁（含）的，按照职工本人缴费基数的 1%划入；四十五周岁（不含）以上的，按照职工本人缴费基数的 1.4%划入。2.享受基本医疗保险待遇的退休人员按照本人退休金数额的 3.8%划入。（三）灵活就业人员按照本人缴费基数和比照单位职工划拨医疗保险个人帐户年龄段的比例划入医疗保险个人帐户。第四章 基本医疗保险待遇第十六条 用人单位和职工履行缴费义务后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工中断缴费的，职工从中断缴费的次月停止基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时
10、足额缴费的，欠费期间职工发生的医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策负担。灵活就业人员自缴费之月起，连续足额缴费满六个月后享受6城镇职工基本医疗保险待遇。其中，失业人员在领取失业保险金期满后次月以灵活就业人员身份参加或者接续城镇职工基本医疗保险并足额缴费的，连续享受城镇职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员应按时连续足额缴纳城镇职工基本医疗保险费用。中断缴费六个月以内续保的，补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，由灵活就业人员负担。中断缴费超过六个月续保的，续保后连续足额缴费六个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，
11、由灵活就业人员负担。第十七条 参保人 员参加城镇职工基本医疗保险后，达到国家法定退休（退职）年龄时，累计缴费（含视同缴费）年限需男满三十年、女满二十五年，其中实际缴费均不得低于 10 年，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。2001 年 1 月 1 日前国家承认的工龄视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。参 保 人 员 办 理 退 休 手 续 时 ，累 计 缴 费 年 限 不 足 的 ，应 当 一 次 性缴 费 至 规 定 年 限 。其 中 ，因 用 人 单 位 原 因 造 成 缴 费 年 限 不 足 的 ，由 用人 单 位 负 责 补 齐 ；非 用 人 单 位 原 因 造 成 的 ，由 本 人
12、 负 责 补 齐 。补 缴 费用 按 照 参 保 人 员 退 休 前 缴 费 基 数 的 6.4%缴 纳 ，缴 费 基 数 低 于 上 年 度全 省 职 工 月 平 均 工 资 60%的 按 60%计 算 ，所 缴 费 用 全 部 计 入 统 筹 基金。补缴期不享受基本医疗保险待遇，不划拨医疗保险个人帐户。第十八条 关闭破产企业退休人员参加基本医疗保险需缴纳的医疗保险费，给予一定比例减免。企业在关闭、破产时应从资产变现中为已退休人员按每人 2.6 万元标准一次性缴纳基本医疗保险费。并需一次性缴纳 20 年每人每月 8（个人负担 3 元）元剩余年限的医疗救助金。7已退休人员参加医疗保险的，统帐结
13、合的按上年度全省职工月平均工资 60%的 8.4%标准缴纳；男一次性补缴 30 年，女一次性补缴 25 年（国营企业视同缴费年限可折扣 15 年，集体企业同缴费年限可折扣 10 年）。并需一次性缴纳 20 年每人每月 8 元剩余年限的医疗救助金。参保退休人员从缴纳医疗保险费后的次月享受基本医疗保险待遇。第十九条 参保职工在定点医院门诊就医发生的医疗费用，住院期间发生的属于个人自付部分的医疗费用，由其医疗保险个人帐户支付，不足支付部分自理。第二十条 参保职工住院时发生的属于城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用，主要由统筹基金和医疗救助基金支付。参保职工在一个自然年度内，在本市三级医院、二级医院、
14、一级医院（含社区卫生服务中心）住院的，统筹基金起付标准分别为400 元、300 元、100 元；第二次及以后住院，统筹基金起付标准分别为每次 300 元、200 元、50 元。统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保职工个人自付。参保职工在同一医院住院治疗的门（急）诊抢救费用与住院治疗费用合并按一次住院结算。符合基本医疗保险基金支付范围，超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金承担的比例分别为三级医院 90%、二级医院 92%、一级及以下医院 94%。参保职工一个年度内医疗保险基金（含医疗救助金）支付限额为 30 万元。其中统筹基金支付 6 万元（含），6 万元（不含）以上至
15、15 万元（含）的由医疗救助基金按 90%的比例支付，15 万元（不含）以上至 30 万元（含）的由医疗救助基金按 95%的比例支付。8第二十一条 参保职工患病因本市定点医院无法确诊和治疗，需转往市外三级或专科医院的，由定点医院出具转诊转院意见，报医疗保险经办机构审批后，可转往市外定点医院治疗。确因疾病需要，由医疗专家组提出意见，经医疗保险经办机构批准可转往市外非定点医院治疗。参保职工患病确需急诊、抢救的，可以在非定点医院就医，但在入院后需向参保地医疗保险经办机构和所在单位备案。否则，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。转往市外定点医院住院所发生的医疗费用，医疗保险基金支付比例在本市同级定
16、点医院支付比例的基础上减少 5%。转往市外定点医院门诊检查、治疗的费用，医疗保险基金按 60%的比例支付。参保职工住院治疗超过起付标准，在年度支付限额以内的医疗费用，医疗保险基金报销比例低于医疗费用 45%的，按 45%支付。第二十二条 参保职工患以下慢性病的可以申报门诊治疗：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压病、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性活动性肝炎、类风湿、股骨头坏死、强直性脊柱炎、血友病、癫痫、银屑病。患以上疾病的参保人员填报医疗保险慢性病门诊治疗审批表，由所在单位或社区签署意见
17、，并附近两年内在二级以上医院的住院病历等资料报医疗保险经办机构审核。慢性病半年（或一季度）鉴定一次。经市医疗保险慢性病专家组鉴定合格并确定治疗方案后，医疗保险经办机构给患者发放慢性病治疗证，慢性病患者9可在定点医院门诊治疗或医保慢性病服务部购药治疗。患慢性肾功能衰竭需透析、恶性肿瘤需化疗、器官移植后抗排异治疗的，在住院治疗结束后可直接进入门诊慢性病治疗。门诊治疗不设起付费标准，符合医疗保险支付范围内的医疗费用由医疗保险基金按 90%比例报销。 （慢性病年度补助限额见附表）其余门诊慢性病费用，一个年度内报销的起付标准为 400 元，起付标准以上，医疗保险年度支付限额以内的医药费用医疗保险基金按
18、80%比例支付。对发病率较低的个别特殊慢性病，病情较重，治疗费用较高，参保患者无力承担的，经市医保慢性病专家组鉴定后由市医保中心统筹审批，纳入医保基金支付。门诊慢性病治疗的患者需住院治疗时，同时中止门诊慢性病治疗，出院后即时恢复。职工门诊慢性病治疗、住院治疗等医疗费用均纳入本人医疗保险基金年度支付费用限额。第二十三条 参保职工退休后回原籍或随配偶、子女在异地生活，户口已转入居住地或在居住地取得长期居住证明的，可申请办理医疗保险异地安置。经医疗保险经办机构批准的异地安置人员因病需住院治疗时，可在当地已选择的定点医院入院治疗。入院后需及时将已入住医院、科室和主治医生及电话报参保地医疗保险经办机构和
19、原工作单位备案。出院后，持本人原工作单位证明和医疗费用资料到参保地医疗保险经办机构按照本市医疗保险政策及同级医院报销比例支付费用。第二十四条 以治疗性康复为目的的运动疗法；偏瘫肢体综合训练；脑瘫肢体训练；截瘫肢体综合训练；作业疗法；认识知觉功能障碍训练；言语训练；吞咽功能障碍训练；日常生活能力评定九10项医疗康复项目纳入城镇职工基本医疗保险范围。因病、非因公伤残的参保职工需实行医疗康复的，经医疗保险经办机构审核后，报人力资源社会保障、财政部门审批后，可以到定点医疗康复机构住院治疗。第二十五条 参 保 人 员 因 病 呈 植 物 人 或 瘫 痪 状 态 ，和 患 老 年痴 呆 、帕 金 森 氏
20、病 、恶 性 肿 瘤 晚 期 以 及 慢 性 病 末 期 等 疾 病 ，连 续 在二 级 以 上 医 院 住 院 治 疗 三 个 月 以 上 ，应 转 入 一 级 医 院 或 社 区 服 务 中心 进 行 康 复 和 护 理 治 疗 。医 疗 费 用 实 行 协 商 定 额 ，按 月 结 算 。也 可以 申 请 设 立 家 庭 病 床 ，治 疗 和 护 理 方 案 由 患 者 原 入 住 治 疗 的 定 点 医院 提 出 ，报 医 疗 保 险 机 构 备 案 后 执 行 。所 需 诊 疗 、药 品 等 费 用 纳 入医 疗 保 险 基 金 按 季 度 与 原 治 疗 医 院 结 算 。第二十六
21、条 医疗保险基金支付范围按照国家的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准执行。基本医疗保险药品目录中的乙类国产药品和支付部分费用的诊疗项目个人先自付 10%；甲类进口药品个人先自付 20%；乙类进口药品及进口体内置换人工器官和置放材料，个人分别先自付 30%的费用以后，再按医疗保险报销比例支付。对新增诊疗项目、大型医用检查设备以及高值医用耗材的准入，根据我市基本医疗保险基金支付，由医疗保险经办机构提出申请，经市人力资源社会保障与财政部门审批后，列入基金支付范围。第二十七条 参保人员因病在本市一级、二级、三级医院住院治疗，住院床位费支付标准分别为 10 元/天、15 元/天、25 元/ 天；转往市外定点医疗机构住院治疗的，床位费支付标准为 40 元/天。低于此标准的，按实际标准结算。危重病人在重症监护室治疗等特殊情况床位费据实报销。
