1、甘肃中医药大学动物实验伦理审查表Animal Experimental Ethical Inspection 编号： of Gansu University Of Chinese Medicine申请单位Name of organization申请人Applicant联系电话Telephone申请日期Applicantion date 年 月 日实验名称Experiment title拟实验时间Experiment date 年 月 日 至 年 月 日拟实验场地Experiment site动物来源Source of animal品种品系Species of strain等级Grade使用动物
2、情况 数量Number 只、 只，共 只规格（体重或年龄）Specifications申请人填写的相关信息 (Relatedinformationfilledbyapplicant)实验要点：包括研究方法概述、主要观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method et. al)：研究方法概述：主要观测指标： 实验动物的处死及尸体的处理：（请翻看背面）Announcementofapplicant申请者声明我将自觉遵守实验动物福
3、利伦理原则，随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。（I will abide by the rules of animal experimental ethics, accept the supervision and inspection of the animal experimental ethics committee, and accept the punishment if any infringement.)申请者签名：年 月 日Inspectioncontents审查依据1该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等方法替代动物或
4、用低等动物替代高等动物进行实验(Does laboratory animal must be used in the project? Could other methods such as computer simulationcell culture or using the low-grade animal instead of the highgrade animal?)2表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Are the qualification of applicant，species or s
5、train，grade and specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or using high quality animals?)3. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物(Could the study design and animal treatment be refined by ameliorating experimental method，adjusting
6、 observational indexexecuting animal method?)审查人意见Attitude of Ethical Reviewer签名:年 月 日Resultsofinspection审查结果(是否同意申请人意见)实验动物伦理委员会意见Attitude of Animal Care Welfare Committee（盖章）年 月 日备注:Remark说明：1编号由实验动物中心分配并填写。2表格所有填写内容请用签字笔填写或电脑打印(签名处除外)。3需随本表递交相关审查资料如实验方案、课题标书等。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。4.本表一式两份，申请人一份，实验动物中心一份。
