1、上海聚洲申请人（签字）： 被申请人（签字）： 大嘴棋牌未成年人用户家长监控服务申请书 申请日期： 年 月 日 一、申请请求申请人发现被申请人是上海聚洲信息技术有限公司（下称“聚洲公司” ）运营的下列网络游戏的用户，请聚洲公司按照国家新闻出版总署颁布的网络游戏未成年人防沉迷系统对被申请人的下列游戏账号实施防沉迷：网络游戏名称游戏账号游戏角色名称（昵称） 经常登录地点常用 IP 地址（可选）网吧家其他网吧家其他网吧家其他 被申请人的其他情况（可选）填写须知1、请申请人（下称“您”）在“” 当中打“”。如果经常登 录地点为网吧的，您可以到网吧询问常用 IP 地址。2、在“被申请人的其他情况”一栏，请
2、您尽可能填写被申请人登录上述网络游戏的有关情况，以便聚洲公司判断您所提供的游戏账号是否确实是被申请人所使用的游戏账号，例如：好友账号、网名，最后一次登录聚洲公司上述网络游戏的时间等。二、申请人与被申请人及双方的关系姓名 性别 民族 联系电话 QQ 账号 电子邮箱申请人（附件1） 住所 邮政编码姓名 性别 民族 联系电话 QQ 账号 电子邮箱被申请人（附件2） 住所 邮政编码双方关系 申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系（附件3） 。说 明 1、附件 1-3 是您应当与本申请书一并邮寄给聚洲公司的 证据材料。上海聚洲申请人（签字）： 被申请人（签字）： 其中，附件 1、2 分别为
3、申请人和被申请人的身份证或者户口本，申 请人可以提供复印件；附件 3 则是监护法律关系证明（格式请见附件），申请人应当请当地公安机关出具，并向聚洲公司提供原件。2、您在复印身份证时，如果是第二代身份 证， 应当复印正面和反面，且应当复印在同一页纸上。三、申请须知1、申请人（下称“您” ）在提交本申请书之前，应当仔细阅读相应的网络游戏的用户协议 、 玩家条例 （如有）及本申请须知 ，并完全同意和接受用户协议 、 玩家条例及本申请须知 。上述用户协议及玩家条例 ，您均可通过下载网络游戏客户端软件或者登录其官方网站阅读了解到。2、请您将本申请书填写完整后打印在一张纸的正、反面上，并亲笔在正面及反面的
4、页脚处签署您本人的姓名，并在所签署的姓名上加按您的手印。被申请人如果愿意在本申请书上签名的，也请被申请人签名，如果不签名的，不影响您的申请。3、您完成上述第 2 条所述事项之后，请您将填写完整并签字完成的申请书连同相应的证据材料（即附件 1-3，下同）一并邮寄给聚洲公司，并在信封表面写上“家长监控服务申请书”的字样。 4、聚洲公司如果没有收到您邮寄过来的申请书 ，或者虽然收到，但发现被申请人已经年满 18 周岁，或邮寄过来的申请书和/或证据材料有下列情形之一的，聚洲公司将不予受理：（1） 申请书未填写完整（可选项除外） ，或者填写不清楚而不能识别的；（2）申请人未签字，或者虽然签字但字迹潦草不
5、能识别的；（3） 申请书与本申请书相比，内容有变更的；（4）未提交相应证据材料，或者虽然提交但未提交完整，或者提交的证据材料破损、缺失而不可识别的；（5）所提交的证据材料明显系伪造的；（6）有明显违反国家强制性法律法规和/或其他不可接受的情形的。5、收到您邮寄过来的申请书及相应的证据材料后，如没有发现上述第4 条所述的任何一种情形的，聚洲公司将会在 15 个工作日内通过查询网络游戏服务器数据、联系被申请人等方式对您提供的情况进行核实，如发现您提供的情况明显虚假，聚洲公司将不会对您提供的游戏账号实施防沉迷。6、聚洲公司应您的要求，对您提供的游戏账号进行了实施防沉迷之后，如果发现您提交的申请书所述
6、情况是虚假的，聚洲公司将立即解除防沉迷，由此给聚洲公司造成的一切经济损失将由您负责赔偿。7、聚洲公司对您提供的游戏帐号撤销防沉迷后，您如果不服，坚持您的申请请求或者再次提出相同的申请请求的，聚洲公司将不予受理。而且，聚洲公司可以应您或第三方的要求将您或第三方的个人信息提供给对方，由您与第三方自行解决双方的争议和纠纷，一概与聚洲公司无关。8、上述第 6 条所述的“由此给聚洲公司造成的一切经济损失” ，包括但不上海聚洲申请人（签字）： 被申请人（签字）： 限于聚洲公司因第三人起诉而被人民法院判决支付的赔偿金、诉讼费，以及由此支付的律师费及交通费、住宿费等其他合理开支。9、基于本申请书 ，聚洲公司为
7、未成年人用户家长提供的监控服务完全免费，无论您是否申请成功，聚洲公司均不会向您和/ 或被申请人收取任何费用。10、本申请书适用中华人民共和国法律法规，受中华人民共和国法律法规管辖。您与聚洲公司如因本申请书所述之事宜发生争议或纠纷，双方应当友好协商解决；协商不成的，双方当中任何一方均可提交聚洲公司住所所在地人民法院诉讼解决。 （完）监护法律关系证明上海聚洲信息技术有限公司：姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，身份证号： 。与姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，身份证号： 。是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。如有疑问，请与我局（所）民警 （姓名）联系：警官证号： 联系电话： 上海聚洲申请人（签字）： 被申请人（签字）： 联系地址： 邮政编码： 特此证明。公安局派出所 （盖章）年 月 日
