1、 食 品 经 营 许 可 证 申 请 书名名称（盖章）： 填写营业执照上标注的名称 申 申 请 日 期： 201* 年 * 月 * 日敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者被委托人签字（盖章）。填 报 说 明1、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2、社会信用代码：个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用
2、代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。3、住所应当与营业执照上标注的住所一致。填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。4、本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合 伙企 业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。5、本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食 品 经 营
3、许 可 申 请 表是否有食品流通或餐饮服务许可证曾取得食品流通或餐饮服务许可的，在“是”前的中打“”，未取得食品流通或餐饮服务许可的，在“否”前的中打“”经营者名称 填写营业执照上标注的名称社会信用代码个体工商户填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，暂时填写组织机构代码住所 填写营业执照上标注的住所经营场所 具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）仓库地址 具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）外设仓库地址 具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）经济性质 填写营业执照上的类型申请副本数量(份) 根据本人需要申请，
4、一般填写 1 份 就餐座位数（个） 根据实际填写职工人数(人) 根据实际填写 应体检人数（人） 根据实际填写E-mail 根据实际填写 邮政编码 根据实际填写经营类别 根据实际经营情况，选择填写主体业态 根据实际情况，选择填写食品销售经营者、餐饮服务经营者或单位食堂。经营项目 食品销售根据实际经营项目，选择填写预包装食品销售（含冷藏冷冻食品、不含冷藏冷冻食品）、散装食品销售（含冷藏冷冻食品、不含冷藏冷冻食品）、特殊食品销售（保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方食品）、其他类食品销售。餐饮服务根据实际经营项目，选择填写热食类食品制售、冷食类食品制售、生食类食品制售、糕点
5、类食品制售、自制饮品制售、其他类食品制售。法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓名 张* 性别 根据实际填写男或女民族 汉族或其他民族 户籍登记住址 填写居民身份证上登记的住址证件类型 居民身份证 证件号码 填写居民身份证号固定电话 必填项职务个体工商户填负责人企业填法定代表人 手机 必填项（身份证件复印件粘贴处）注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食 品 安 全 专 业 技 术 人 员 、食 品 安 全 管 理 人 员 情 况 登 记 表食品安全技术人员：序号 姓名性别 民族 户籍登记住址证件类型 证件号码 职务 手机号任免单位1 张*男或女汉族或其他民族填写居民
6、身份证上登记的住址居民身份证填写居民身份证号填写在企业担任职务必填 企业名 称2 李*男或女汉族或其他民族填写居民身份证上登记的住址居民身份证填写居民身份证号填写在企业担任职务必填 企业名 称注：填报人员数量由申请人根据实际情况填写食品安全管理人员：序号 姓名性别 民族 户籍登记住址证件类型 证件号码 职务 手机号任免单位1 王*男或女汉族或其他民族填写居民身份证上登记的住址居民身份证填写居民身份证号填写在企业担任职务必填 企业名 称注：填报人员数量由申请人根据实际情况填写从 业 人 员 情 况 登 记 表序号 姓名性别民族户籍登记住址证件类型 证件号 职务 手机号 任免单位健康证编号工种发证
7、单位1张*男或女汉族或其他民族填写居民身份证上登记的住址居民身份证填写居民身份证号填写在企业担任职务必填 企业名称健康证书的编号根据实际填写填写健康证书发证单位名称2李*男或女汉族或其他民族填写居民身份证上登记的住址居民身份证填写居民身份证号填写在企业担任职务必填 企业名称健康证书的编号根据实际填写填写健康证书发证单位名称3王*男或女汉族或其他民族填写居民身份证上登记的住址居民身份证填写居民身份证号填写在企业担任职务必填 企业名称健康证书的编号根据实际填写填写健康证书发证单位名称4注：填报人员数量由申请人根据实际情况填写食 品 安 全 设 施 设 备 登 记 表序号 名称 数量 位置 备注1
8、冰箱 1 在经营场所*位置2 消毒柜 1 在经营场所*位置3 保洁柜 2 在经营场所*位置保 证 声 明备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全 管 理 人 员 所 在 的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ，本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。本 人 承 诺 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （
9、盖 章 ）确 认 。法定代表人（负责人）签字（ 盖 章 ） ： 张 *（ 手 写 签 名 ）（ 已 刻 公 章 的 加 盖 公 章 ）年 月 日指 定 （ 委 托 ） 书兹指定（委托） 周* （代表或代理人姓名）向 莱芜市雪野旅游区 食品药品监督管理部门办理 （填写营业执照上标注的名称） （名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：1、 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 修改自备材料中的填写错误；3、 修改有关表格的填写错误；4、 领取食品经营许可证和有关文书；5、 其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托人签字： 委托人联系方式：固定电话 移动电话 被委托人签字或加盖公章：年 月 日：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择在中打；第5项按授权内容自行填写。（被委托人身份证明复印件粘贴处）
