1、 绵阳市科技保险保费补贴申请表企业基本情况（本表由申请企业填报）企业名称 所属行业通讯地址 邮 编法人代表 性别 年龄 手机联 系 人 电话 E-Mail高新技术企业证号上年度销售收入总额（万元）上年度税后利润（万元）申请的科技保险补贴是否已被列入其它财政保险资金补贴计划是 否企业简介（主要是产品简介）我公司是绵阳市 / 区（县）工商局注册企业，符合享受绵阳市政府对科技企业实行科技保险费补贴的相关政策要求。本企业愿配合有关部门做好科技保险工作。高新技术企业（或创新型企业）法人签章： 高新技术企业（或创新型企业）公章： 201 年 月 日保 险 计 划 表（本表是申请企业与保险公司确定了投保险种
2、和保费额度后，由企业填报。）保 险 险 种 保险金额（万元） 保险费（元） 投保企业关键研发设备保险产品研发责任保险高管人员和关键研发人员团体人身意外伤害保险财产保险综合保险环境污染责任保险雇主责任保险产品质量保证保险产品责任保险专利执行保险首台（套）技术装备质量责任保险合 计 申请科技保险费补贴：根据绵阳市开展科技保险试点工作的实施意见 ，特按实际保险费的 %申请科技保险费补贴 元。申请补贴金额大写： 申请企业签章：201 年 月 日实际保险费缴纳表（本表由保险公司填报）保 险 险 种 保 险 单 号保险金额（万元） 保险费（元）投保企业关键研发设备保险产品研发责任保险高管人员和关键研发人员
3、团体人身意外伤害保险财产保险综合保险环境污染责任保险 雇主责任保险产品质量保证保险 产品责任保险 专利执行保险首台（套）技术装备质量责任保险合 计 保险费合计大写 保险公司经办人签章： 保险公司法人代表签章： 保险公司签章：201 年 月 日科技保险费补贴审核表（本表由绵阳科技城“两金”管理中心填列）保 险 险 种保险费（元）补贴比例补贴金额（元）投保企业关键研发设备保险产品研发责任保险高管人员和关键研发人员团体人身意外伤害保险财产保险综合保险环境污染责任保险雇主责任保险产品质量保证保险 产品责任保险 专利执行保险首台（套）技术装备质量责任保险合 计审核意见：经审查，该企业符合绵阳市开展科技保险试点工作的实施意见的规定，可享受科技保险费补贴。建议补贴比例 %，补贴金额大写： 经办人： 审核人： 负责人： 绵阳科技城“两金”管理中心（公章）：201 年 月 日需要提供的附件清单1、参加企业的高新技术企业认定证书2、企业交纳保费凭证、收据等3、保险合同4、其他附件
