苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表（样表）姓名 王 XX 性别 男 个人编号 XXXXXXXX身份证号码 320XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 139XXXXXXXX人员类别 社会保险（公积金） 机关事业 改革改制 城镇居民 被征地居民高血压 II、III 期（限被征地居民申请）糖尿病（限被征地居民申请） 尿毒症透析器官移植后抗排异药物治疗 恶性肿瘤放化疗 血友病再生障碍性贫血 重症精神病 白内障家庭病床 系统性红斑狼疮 严重冠心病（心肌梗死型）癫痫 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎帕金森综合症 慢性阻塞性肺疾病 炎症性肠病（克罗恩病）门诊特定项目炎症性肠病（溃疡性结肠炎）诊断医院 苏州大学附属第一医院诊断依据经治医师签名 主任医师签名医院意见（盖章）年 月 日苏州工业园区社会保险基金和公积金管理中心意见（盖章）年 月 日说明: 1、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写，经具有诊断认定资质医院审核盖章后，附相应确诊病情的出院记录、检查、检验报告单等及时报中心申请。2、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医疗费用将仍按普通门诊结付。此处由医生填写此处由医生签章 此处由主任医师签章此处由医院医保办盖章此处中心业务员审核盖章3、本表一式二份，参保人员、中心各一份。
