1、1湖 北 省 中 小 学 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表（ 请 正 反 双 面 打 印 ）姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他 7.无。受检者确认签字： 请插入与注册信息一致的电子登记照片。为便于存档不提倡粘贴纸质照片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴
2、 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见:签名化验检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）其 它签名心电图检查 签名胸 部 透 视 签名2粘 贴 体 检 报 告 单 处体检结论 负责医师：签 名:年 月 日体检意见 体检医院（公章）年 月 日说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得了认定资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并加盖体检医院印章，简要说明原因；4、曾都区约定体检医院：随州市中医院（沿河大道花溪桥） ，咨询电话3316035；5、请用 A4 纸正反双面打印（一张 A4 纸） 。
