工伤事故申请简易认定表.doc

工伤事故（申请）简易认定表申请人（单位）社会保险编码联 系 地 址联系人、电话受伤害职工姓名受伤害职工详细住址职业、工种或工 作 岗 位 伤害部位或疾病名称性别身份证号码建立劳动关系时间初诊时间事故时间医疗费用总额（初算）受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）：用人单位经办人签名：年月日申请日期：编号：台工伤认定简号受伤职工意见：受伤职工签字：年月日用人单位申请意见：（单位印章）法定代表人签字：年月日劳动保障行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日事实调查审核意见：审核人签名：年月日工伤认定结论：依据工伤保险条例第十四条第项的规定，认定（职工）（伤害部位和程度）为工伤。如对本决定不服， 可自接到本决定书之日起60 日内向台州市人民政府申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉