工伤保险待遇要素表.doc

填表说明：工伤保险待遇要素表1、要素表是仲裁申请书的组成部分，所列各项内容都是查明案件事实所需，请务必认真阅读，如实填写。2、要素表中所填写内容属于双方当事人依法向仲裁庭陈述的重要内容，填写的内容将作为仲裁庭认定相关事实的依据。3、要素表的设计分为申请人和被申请人两部分，申请人在要素表的左半部分填写相关事实，被申请人针对申请人填写的要素，在右半部分填写，无异议的在其后栏打；有异议的在其后栏打 ，并填写被申请人主张的事实。申 请 人被申请人1、受伤时间： 年 月 日。1、无异议有异议 2、无异议2、是否作出工伤认定： 是（认定时间： 有异议 年 月 日 ） 否 用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或 行政诉讼：是