1、声明：签名人员均保证以上情况属实，特此签名。 大爱清尘助学申请表学生姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日班主任姓名、电话 年级、班级监护人姓名、电话 学生与监护人关系 学生照片监护人住址父亲姓名 职业/年龄/身体状况 母亲姓名 职业/年龄/身体状况 尘肺病家庭成员尘肺病家人姓名： 与学生关系： 家庭成员情况简述：学生在校情况1.是否有获得过助学方面的帮助（如两免一补）？ 是，资助方详情和金额 否2.是否住校（住校费）是，住校费 否3.学习情况及曾获何种奖励：志愿者实地调研情况 银行信息开户银行全称（详细支行信息）： 开户人姓名： 银行帐号： 免责声明我了解我的信息有可能出现在“大爱清尘”或合
2、作方的网站上，并用于宣传活动。如果我希望对部分信息保密，我会在填表时注明，未注明的都视为能够公开。法定监护人签名或按手印： 探访志愿者姓名 学生签名声明：签名人员均保证以上情况属实，特此签名。 学校名称： 探访编号：尘肺病农民个人档案表 探访编号：电话 填表日期 年 月 日 姓名 性别 出生日期民族 宗教 联系电话文化程度 身份证号码家庭住址紧急联系人 与患者关系 联系电话照片其他家庭成员姓名 性别 关系 身份证号码 文化程度 工作单位/学校 收入/月健康经济情况工作经历 矿山开采 金属冶炼 机械制造 建筑材料 路桥施工 水利建设 其他 工作详情粉尘接触史 工作地点： 接尘工龄：咳嗽 呼吸困难
3、 咯血 胸闷 胸痛 血痰 头昏 无力 心悸 失眠其他症状：目前症状既往病史：血氧饱和度尘肺病情 尘肺期 尘肺期 尘肺期 肺结核 肺气肿 气胸 肺大泡 肺炎诊断医院 诊断时间 年 月 日是否洗过肺 是 否 劳动合同 有 无 职业病诊断证明 有 无经济现状 收入： 元/年 开支 元/年 五保、低保等证明 有 无困难与诉求志愿者意见声明：签名人员均保证以上情况属实，特此签名。 注意事项：1.签名人员均保证以上情况属实，特此签名。2.填表须知详见背面。填表须知1.此为志愿者探访中每位尘肺农民的必填表格；2.志愿者需仔细填写表格中每一项，并保持字迹工整；3.诊断时间为在职业病鉴定机构的鉴定时间或在一般医
4、院检查疑似尘肺的时间；4.关于免责声明，志愿者探访中需着重告知填表人仔细阅读；5.探访访谈结束后，探访志愿者及尘肺农民本人在档案表必须签字、按手印。6.探访结束后，请将尘肺农民个人档案表等纸质材料寄送回北京总部。大爱清尘救援中心 电话：010-51148412官方 QQ:1051914085地址：北京市海淀区苏州街 29 号院维亚大厦南侧创新社 B1 层 免责声明：x 我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上，并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外，我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密，我会在填写申请表的时候注明，未注明的都视为能够公开。患者签字、手印： 姓名 责任志愿者探访志愿者电话 电话 填表日期 年 月 日
