1 顺德区工贸企业安全生产“六到位”验 收 申 请 表 企业名称： 所属镇街： 村居： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评日期： 年 月 日 佛山市顺德区安全生产监督管理局监制 2 一、基本情况表企业名称地 址企业性质 集体 民营 私营 合资 独资 员工总数 人专职安全管理人员人 特种作业人员 人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况 有 没有倒班人数及 方 式法 定 代 表 人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注组长六到位自评小组成员成员 3 二、企业自评总结1.企业概况。（1）主导产品： 副产品：（2）工艺流程：（3）占地面积： m2（4）主要生产设备名称： 2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产“六到位 ”创建过程及取得效果。 4 三、验收申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：4.企业自评结论： 法定代表人(签名) ： （申请企业盖章）年 月 日5.村居审查意见：负责人(签名) ： （主管单位盖章）年 月 日6.镇街分局审核意见：负责人(签名) ： （主管单位盖章）年 月 日
