1、1食品检验机构资质认定实验室资质认定申 请 书实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 申 请 填 报 日 期： 年 月 日2北京市质量技术监督局编制企 业 承 诺依据中华人民共和国行政许可法和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。5、经对照实验室资质认定评
2、审准则、 食品检验机构资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则、 食品检验机构资质认定评审准则及相关规定要求。6、本实验室保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，不发生任何损害资质认定工作声誉的行为。3实验室法定代表人签名 ： （单位公章）日期： 年 月 日非法人实验室最高管理者签名： （单位公章）日期： 年 月 日 实验室法定代表人签名 ： （单位公章）日期： 年 月 日非法人实验室最高管理者签名： （单位公章）日期： 年 月 日 1、实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 ： 北京市质量技术检测中心 实 验 室 注 册 地 址 ： 北 京 市 朝 阳 区 育 慧 南
3、路 3 号 办 公 地 址 ： 北 京 市 朝 阳 区 育 慧 南 路 3 号 实 验 室 地 址 ： 北 京 市 朝 阳 区 育 慧 南 路 3 号 实 验 室 邮 编 ： 100029 传 真 ： 84623047 E-mail： 法 定 代 表 人 ： 黄 勇 职 务 ： 总 经 理 电 话 ： 64623047 手 机 ：133123456789负 责 人 /联 系 人 ： 李 咏 职 务 ： 技 术 负 责 人 电 话 ： 8461177 手 机 ：130123456789实 验 室 邮 编 ： 传 真 ： E-mail：法 定 代 表 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ：负
4、责 人 /联 系 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail4负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 行 业 、 行 政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：北 京 市 质 量 技 术 研 究 院地 址 ： 北 京 市 朝 阳 区 育 慧 南 路 3 号邮 编 ： 100029 传 真 ： 84634201 E-mail
5、： 负 责 人 ： 郭 勇 职 务 ： 主 任 电 话 ： 84644240地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail：负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.4 实 验 室 设 施 特 点 （ 可 多 选 ） ：固 定 ； 临 时 ； 可 移 动 ； 多 场 所 1.5 实 验 室 类 别 ： 1.5.1 实 验 室 法 律 地 位法 人 ； 非 法 人 1.5.2 法 人 实 验 室 或 非 法 人 实 验 室 所 属 法 人 单 位 的 性 质 ：事 业 ； 企 业 ； 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况 ：2.1 申 请 类 型 ： 资 质 认 定 计量认证；资 质
6、 认 定 计量认证+授权；资 质 认 定 计量认证+验收 ；审查认可 2.2 评 审 类 型 （ 可 多 选 ） ： 首 次 ； 扩 项 ； 复 评 审 ； 变 更 ； 其 他 2.3 获 取 证 书 情 况 ：资 质 认 定 计量认证证书编号： :2004010678Z 证书有效截止日：2011 年 08 月 18 日授 权 证 书 编 号：无 证书有效截止日： 验 收 证 书 编号：2004011678Z 证书有效截止日：2011 年 08 月18 日审查认可证书编号： 无 证书有效截止日：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 （ 选 择 本 本 实 验 室 所 属 的 专 业
7、领 域 ， 必 须 选 择 一 个 ） ：A-机械汽车；B-化工； C-轻纺商贸 ；D- 电力；E-有色冶金；F-水利海洋供排水；G-国土资源；H-信息产业；J-石油； K-科研教育 ； L-安全生产；M-建材；N-铁道；P-交通；Q-食品、微生物 ； R-建设工程及室内空气；S-卫生医药 ； T-煤炭；U-环保；V- 农牧鱼林； W-国防科工；X-公安；Y-计量校准；Z- 质检系统及其他； I-检查机构及司法鉴定4.实 验 室 资 源 ：54.1 实 验 室 总 人 数 ： 50 名高 级 专 业 技 术 职 称 5 名 ， 占 10 ；中 级 （ 含 同 等 能 力 ） 专 业 技 术 职
8、 称 20 名 ， 占 40 ；相 当 于 中 级 职 称 同 等 能 力 的 人 员 名 ， 占 %；初 级 专 业 技 术 职 称 15 名 ， 占 30 ； 其 他 10 名 ， 占 20 %。4.2 实 验 室 资 产 情 况固 定 资 产 原 值 ： 200 万 元仪 器 设 备 总 数 ： 50 台 （ 套 ）产 权 状 况 ： 自 有 100 %； 租 用 %； 合 资 %4.3 实 验 室 总 面 积 ： 1000 （ m2）检 测 室 面 积 ： 300（ m2） 恒 温 室 面 ： 200（ m2） 户 外 检 验 场 地 面 积 ：500（ m2）产 权 状 况 ： 自
9、有 100%； 租 用 %；检 测 室 面 积 ： （ m2） ； 恒 温 室 面 积 ： （ m2） ； 户 外 检 验 场 地 面 积 ： （ m2） 。产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %；4.4. 多 场 所 名 称 、 地 点 （ 仅 限 本 市 范 围 内 在 注 册 地 以 外 设 置 两 个 以 上 固 定 检 测 场 所并 对 外 开 展 检 测 业 务 的 实 验 室 须 填 写 此 项 ， 单 一 工 作 场 所 的 不 填 此 项 ） ： 5. 附 表 ：附 表 1： 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。附 表 2.1： 授 权 签 字 人 申 请 一
10、 栏 表附 表 2.2： 授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图附 表 4： 实 验 室 人 员 一 览 表附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 一 览 表6 随 申 请 书 提 交 的 其 它 材 料 ：6.1 申 请 人 组 织 机 构 代 码 证 书 副 本 的 原 件 、 复 印 件 及 IC 卡 ； 6.2 申 请 人 营 业 执 照 或 事 业 法 人 证 书 或 社 团 法 人 证 书 副 本 的 原件、复印件； 66.3 其 它 证 明 文 件 和 材 料 （ 适 用 时 ） ： 6.3.1 非 法 人 实 验 室 所 属 法
11、 人 单 位 的 有 效 证 照 副 本 复 印 件 ； 6.3.2 非 法 人 实 验 室 所 属 法 人 单 位 出 具 的 实 验 室 能 独 立 承 担 第 三 方 公 正 检 验 、 独立 行 文 和 开 展 业 务 活 动 、 有 独 立 财 务 帐 号 或 帐 目 、 独 立 核 算 的 书 面 声 明 ； 6.3.3 法 人 代 表 和 非 法 人 实 验 室 最 高 管 理 者 （ 受 权 人 ） 同 时 签 字 的 法 人 委 托 代 理授 权 书 ； 6.3.4 所 属 法 人 单 位 出 具 的 非 法 人 实 验 室 最高管理者的任命文件复印件； 6.3.5 北京市质
12、量技术监督局同意建站或授权的有效批文原件及复印件（依法授权的产品质量检验机构首次、扩项、延续申请时须提交） ； 6.3.6 外资实验室法定代表人身份证明（身份证、护照）复 印 件 ； 6.3.7 外资实验室注册资本证明； 6.3.8 外资实验室投资者境外从事相关检测、校准活动三年以上业务经历的证明； 6.3.9 典 型 实 验 报 告 ； 6.3.10 管 理 手 册 ； 6.3.11 程 序 文 件 ； 6.3.12 实 验 室 工 作 场 所 所 有 权 或 有 效 的 使 用 权 证 明 复 印 件 ； 6.3.13 独 立 调 配 使 用 检 测 仪 器 、 设 备 的 固 定 资 产
13、 证 明 文 件 ； 6.3.14 专 业 技 术 人 员 和 管 理 人 员 有 效 的 身 份 、 人 事 （ 劳 资 ） 关 系 证 明 、 执 业 资 格和 中 级 以 上 技 术 职 称 证 明 ； 6.3.15 管 理 体 系 内 部 审 核 及 管 理 评 审 记 录 ； 6.3.16 从事特殊检测/校准人员资质证明。 注 ： 以 上 6.3.9 6.3.16 证 明 文 件 和 材 料 可 在 受 理 后 直 接 提 交 给 评 审 组 。7 希 望 评 审 时 间 ： 2011 年 05 月 15 日 至 2011 年 05 月 17 日 7年 月 日 至 年 月 日附表 1
14、 申请食品检验机构资质认定检验能力表申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表地址（多场所的分别填写）： 第 页共 页检测产品/ 检测项目/参数 检测标准（方法）序号类别 序号 名称 名称及编号（含年号）限制范围或说明所涉及的仪器设备配置一览表序号一 食品添加剂与食用香料产品名称（注：每格只能填写一个具体产品或检测项目名称，按所依据标准中规定的产品名称或检测项目名称填写）（注：每格只能填写一个用于实际检测的方法标准或含有检测方法标准的产品标准，按用于实际检测且版本现行有效的方法标准或产品标准名称、编号、年号正确填写） 1，2，3，4，5，6二 食品营养成分 1 蛋制品 蛋制品卫生标准GB 27
15、49-20031，2，3，4，5，68三 食用油 1 棉籽油 棉籽油GB 1537-2003 不能测克螨特、无虑硝基苯、硫双威、双甲脒、三氯杀螨醇1，2，3，4，5，6注： “检测项目/参数名称 ”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名 1称分别排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/ 类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别；当实验室检测能力覆盖产品标准食品安全标准中全部检测参数的 90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过 3 个时，可以使用产品标准
16、中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；申请资质认定的检测能力所依据的标准一般为国家、行业、地方标准；采用其他标准或方法的应注明：“发布的组织名称” 、编号/年号等内容，同时在“限制范围或说明栏”中标注“仅限特定委托方合同约定” ；每个检测项目/参数所涉及的仪器设备配置一览表序号须填写附表 5.仪器设备（标准物质）配置一览表第一栏序号，不得漏项；多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。附 表 .1授 权 签 字 人 申 请 一 览 表序 姓 名 职务 职称 申请授权签字领域 备注9号 正 体 签 名1 李咏李咏副经理 高级工 程师食品营养成分（产品：1.11.2），食用油（产品：2.33.5； 机构负责人签名： 日期：附 表 2.2 授权签字人申请表11实验室名称：
