1、贵州鸿熙矿业有限公司威宁县炉山镇孔 家 沟 煤 矿 “1213”较 大 瓦 斯爆 炸 事 故 调 查 报 告2017 年 12 月 13 日 17 时 53 分，贵州鸿熙矿业有限公司威宁县炉山镇孔家沟煤矿（以下简称孔家沟煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成 6 人死亡、20 人受伤，直接经济损失 1468 万元。事故发生后，国家安全生产监督管理局副局长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治，贵州省委书记孙志刚及省政府有关领导，毕节市委书记周建琨等领导立即对事故救援和善后处理等工作作出了重要指示、批示。贵州煤矿安监局副局长陈富庆，毕节市委副书记、市政府市长张集智，副市长王泉松等领导率有关人员第一时间赶赴
2、现场指导救援、善后处理工作。12 月 15 日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安监局毕节分局局长谢志昌为组长，原毕节市监察局副局长吕鸣、毕节市安监局党组成员、煤安局局长杨扬为副组长，贵州煤矿安监局毕节分局、毕节市安监局、监察局、公安局、总工会、工能委等相关部门有关人员为成员的事故调查组，并邀请毕节市检察院派员参 加 事 故 调 查 ， 同 时 聘 请 有 关 专 家 对 事 故 发 生 的 直 接 原 因 进 行鉴 定 。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责
3、任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：- 2 -一、基本情况（一）企业概况。孔家沟煤矿隶属于贵州鸿熙矿业有限公司（以下称鸿熙公司），成立于 2011 年 5 月，私营合伙企业，现有煤矿 25 处，总设计生产能力为 342 万吨/年。已取得安全生产许可证和兼并重组主体企业资格。公司由广东省东莞宏远工业区股份有限公司、贵州省纳雍县昌晟能源有限公司、自然人柳向阳三家股东组成，分别占股 45%、40%、15%。公司未设立调度室、监控室等职能机构，无生产、机电副总经理，生产技术部、地测部、通防部等业务部室只有 1 人，安全管理部只有 3 人。（二）煤矿概况。1、基本情况。孔家沟煤矿位于贵州省
4、威宁县炉山镇境内，为设计生产能力9 万吨/年的矿井，属低瓦斯矿井。 安全生产许可证已于 2017年 2 月 24 日过期。2015 年 5 月，贵州省煤矿企业兼并重组领导小组办公室批准孔家沟煤矿与核桃坪煤矿整合，组建新核桃坪煤矿，保留核桃坪煤矿，关闭孔家沟煤矿。整合后广东东莞宏远工业区股份有限公司占新核桃坪煤矿 70%股份，孔家沟煤矿占新核桃坪煤矿 30%股份（其中股东易颖占股 13.5%、金荣辉占股 16.5%） 。原孔家沟煤矿股东未将孔家沟煤矿资产和实际生产经营管理权移交给新核桃坪煤矿。2015 年 7 月，经孔家沟煤矿股东协商，孔家沟煤矿法定代表人易颖不再参与煤矿事务管理，孔家沟煤矿由股
5、东金荣辉独自经营。孔家沟煤矿向鸿熙公司缴纳管理费，鸿熙公司对孔家沟煤矿履行企业主体管理责任。2017 年 10 月 11 日，金荣辉将孔家- 3 -沟煤矿井下采煤工作面生产承包给柯贤军。孔家沟煤矿井田范围内有 C505、C401 两层可采煤层。C505煤层平均厚度 1.7m，C401 煤层平均厚度 1.9m。两层煤层倾角812，间距 16m，自燃倾向性均为类、煤尘均具有爆炸危险性，C505 煤层在鉴定范围+1845m-+1900m 标高区域无煤与瓦斯突出危险性，C401 煤层未做煤与瓦斯突出危险性鉴定。矿井采用斜井开拓，中央并列抽出式通风，布置有主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒。事故发生在二采
6、区 C505 煤层 50507回采工作面，二采区开拓水平标高+1860m，采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为炮采，掘进工艺为炮掘。事故发生时，煤矿在 C505 煤层布置有 50507 采面；隐蔽作业点：50507 补小采面运输巷、50507 补切眼掘进工作面，以及在 C401 煤层内的 511 回风巷。煤矿安装有 KJ73N 型矿井安全监测监控系统和 KJ110 型人员位置监测系统，但矿井安全监测监控和人员位置监测系统不能正常使用。孔家沟煤矿管理机构和人员情况：设置有调度室、安全科、办公室、通风科和采煤队、掘进队等。股东金荣辉,煤矿实际控制人，全面组织指挥煤矿生产经营活动。矿长宁显猛，具体负
7、责煤矿安全生产管理工作。矿长助理周光云，协助矿长负责煤矿安全生产管理工作，矿长外出期间，履行矿长职责。总工程师谢珍凯，负责煤矿技术管理工作。生产副矿长朱启文，负责煤矿生产管理。安全副矿长李刚，负责煤矿安全管理工作。机电副矿长许明勋，负责煤矿机电运输管理工作。罗万友，安全科长，金荣辉安排的煤矿生产事务管理者，负责煤矿日常生产管理。采面承包人柯贤军，组织采煤队非法生产。- 4 -采煤队劳动组织为两班十二小时工作制，早班从 8:00 至20:00，晚班从 20:00 至 8：00；掘进队及其他队组为三班八小时工作制。2、非法生产情况。2017 年 8 月起，金荣辉组织安排孔家沟煤矿以整改为由，向威宁
8、县安监局、公安局申请爆炸物品后非法组织生产。煤矿采用假图纸、假入井登记记录、假调度记录、假生产记录等手段隐瞒非法生产情况。至事故发生，孔家沟煤矿已非法生产煤炭近 3 万吨。3、隐蔽作业点情况。（1）511 回风巷：自 50507 采面中巷中段开口施工穿层斜巷约 40m 进入 C401 煤层，后沿 C401 煤层走向布置。2014 年开始掘进，2015 年 6 月被密闭时已施工 280m。2017 年 11 月 24 日，金荣辉安排启封密闭维修巷道。在 50507 中巷安设 1 台FBD5.6/211KW 型局部通风机向 511 回风巷供风，511 回风巷回风流经 50507 中巷串入 5050
9、7 采面。为逃避监管检查，12 月 5 日零点班，煤矿将 511 回风巷在 50507 中巷开口处密闭。事故发生当班，又重新启封密闭开始维修。至事故发生，共计维修巷道约40 m。（2）50507 补小采面运输巷：2017 年 11 月，金荣辉安排从50507 回风巷中段上帮开口沿煤层倾向向上掘进，准备在 50507回风巷上部布置一个小采面作为 50507 采面的接续面。至事故发生，沿煤层倾向施工约 20m，在 20m 处沿煤层走向左侧施工40m，右侧施工 10m 后沿煤层倾向向下与 50507 回风巷连通。在- 5 -50507 回风巷安设 1 台 FBD5.6/2.2KW 局部通风机向该巷道
10、供风，与 50507 采面形成串联通风。（3）50507 补切眼：2017 年 12 月 10 日，为甩开 50507 采面上部断层，在 50507 回风巷下帮距采面上出口 40m 处开口沿倾向向下掘进，至事故发生，已掘进 10m。该巷道采用扩散通风。为逃避监管检查，在监管人员入井检查前，煤矿将三处隐蔽作业点密闭。待监管人员离开煤矿后，煤矿启封密闭继续施工。4、事故区域及事故点简况。事故发生在 50507 采面上出口往下 18m 处。50507 采面于2014 年底形成，走向长壁式后退式炮采工作面，50507 中巷将50507 采面分为上下两段，50507 运输巷和 50507 中巷进风，50
11、507 回风巷回风。采面三条巷道采用梯形工字钢棚支护，工作面采用单体液压支柱配合 型钢梁支护。采面斜长 180m，其中上段 60m、下段 120m。事故发生时，采面剩余走向长：运输巷51m、中巷 98m、回风巷 101m。50507 采面采用一次打上下双排眼、分次放炮的形式落煤，一次起爆 2-4 个炮眼，人工攉煤，刮板输送机运输。二、事故发生及抢险救援情况（一）事故发生经过。12 月 13 日 15 时 30 分，朱启文、罗万友组织召开中班班前会。安排 50507 采面中巷启封 511 回风巷密闭、局部通风机接线供电、连接风筒排放 511 回风巷瓦斯，50507 补小采面运输巷掘进，50507
12、 补切眼掘进等工作。当班安全员赵泽义、带班矿长朱启文（当班未入井带班） ，中班入井 23 人。采煤队早班仍有 13人在 50507 采面生产作业。 ， - 6 -17 时 40 分，511 回风巷局部通风机电源线已接好、密闭已启封、风筒已连接。瓦检员李龙军安排掘进工何光银开启局部通风机向 511 回风巷供风。处于 511 回风巷回风流中的 50507 上采面正在正常作业。17 时 53 分，放炮员李全全起爆 50507 上采面上出口往下 18m 处的炮眼时，听到“砰”的一声，采面发生了瓦斯爆炸，爆炸波及 50507 上采面以及 50507 回风巷、50507 补小采面运输巷、50507 补切眼
13、等区域。事故发生后，在 50507 运输巷巡查的赵泽义打电话向矿调度室汇报井下发生事故。（二）事故信息上报情况。接到事故报告后，煤矿未向相关部门和政府报告事故情况。驻矿安监员何新宇了解到事故发生后，于 18 时 40 分通过电话向威宁县安全监管局炉山片区煤监站站长杨斌报告事故。19时 26 分，杨斌通过电话向威宁县煤安局局长康来辉报告事故。20 时 55 分，康来辉通过电话向贵州煤矿安监局毕节分局报告事故。21 时 26 分，贵州煤矿安监局毕节分局向贵州煤矿安监局报告事故。（三）事故救援情况。事故发生后，煤矿自行组织抢险，安排运送伤员，其中伤员邵满常被救出地面后死亡，20 名受伤人员被送往医院
14、救治。接到事故报告后，威宁县主要领导带领相关部门人员立即赶赴事故现场。成立了以毕节市委常委、威宁县委书记肖发君和毕节市政协副主席、威宁县长陈波为组长的抢险救援指挥部，开展救援和善后处理工作。指挥部分别召请威宁县救护队和水矿救护大队到矿参加抢险救援。- 7 -22 时 51 分，威宁县救护队在 50507 采面距上出口 5m 处，发现柯增福、毛志兵、冷光辉 3 人，已死亡。14 日 7 时 32 分，威宁县救护队在 50507 回风巷补切眼开口处冒落区发现祖明远，已死亡。19 时 01 分，水矿救护大队在 50507 采面上出口冒落区内找到李龙军，已死亡。19 时 15 分，遇难人员全部被运送出
15、井。抢险救援工作结束。事故造成 6 人死亡，20 人受伤。煤矿主要负责人未组织和参与事故抢险救援、善后和伤者救治等工作。威宁县委和政府对事故善后工作进行了及时妥善处理。三、事故原因及性质（一）直接原因。511 回风巷隐蔽作业点排放瓦斯“一风吹”将高浓度瓦斯排入 50507 上采面，瓦斯浓度达到爆炸界限，采面放炮引爆瓦斯，导致事故发生。（二）间接原因。1孔家沟煤矿非法组织生产，安全管理混乱。（1）煤矿安全生产许可证已过期失效，假借整改为由，非法组织生产。（2）相关部门多次下达停止井下采掘作业监管指令，煤矿拒不执行。（3）采用假图纸、假密闭、假调度记录等，隐瞒矿井真实情况，逃避监管；在相关部门来检
16、查时井下采用临时密闭等方式隐瞒各作业点，检查后擅自启封 511 回风巷密闭进行施工，组织- 8 -50507 补小面运输巷、50507 补切眼等隐蔽作业点掘进作业，多次串联通风，通风管理混乱。（4）煤矿安全管理制度不落实。未落实矿级管理人员安全岗位责任制，安全管理缺位。事故发生后，未按有关规定要求报告事故。事故当班无矿领导入井带班。未执行入井检身登记制度，入井人员不登记。（5）煤矿安全技术管理、教育培训缺失。未编制 511 回风巷启封密闭及排放瓦斯的安全技术措施。从业人员未经安全培训上岗作业。特种作业人员数量不足，无放炮员、监控员只有 1 人。（6）煤矿现场安全管理混乱。排放瓦斯未执行撤人、站
17、岗、控制风量和监测回风流瓦斯浓度等措施。采面放炮未执行“一炮三检” 、 “三人联锁”放炮和放炮撤人制度。炮眼采用煤泥、煤渣封孔。入井的相关管理人员和特种作业人员未携带便携式甲烷报警仪。（7）煤矿安全调度、监测监控失效。安全监测监控系统不能正常运行，传感器长期断线，监控室不能向县监控中心及时传输数据；人员位置监测系统未使用。监控员擅自离岗。2鸿熙公司安全管理主体责任不落实。（1）公司安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足。（2）对所属煤矿安全和技术管理不力。公司未建立调度和监控中心，不能及时了解所属煤矿生产安全状况。对所属煤矿安全检查流于形式，对孔家沟煤矿安全生产许可证过期后仍组织生产失察。未
18、认真督促所属煤矿开展安全技术和“一通三防”管理工作。- 9 -（3）未认真落实企业安全生产主体责任。未定期组织煤矿负责人召开安全生产专题会议。未落实国务院安委会办公室关于切实落实安全生产责任坚决防范遏制煤矿重特大事故的通知等文件和近期安全生产工作会议精神，采取有效措施防范生产安全事故；未向孔家沟煤矿派驻工作组。3威宁县政府和相关部门对安全监管工作不力。（1）威宁县安全监管局未认真落实安全监管主体责任：多次发现孔家沟煤矿非法生产，未实施行政处罚和采取有效措施制止。未督促孔家沟煤矿按已批准的整改方案进行整改。驻矿督查制度不落实，驻矿督查大队未开展驻矿督查工作，对驻矿员履职尽责缺乏有效监督。驻矿员管
19、理不规范，安排临时聘用人员或无驻矿员资格人员长期驻矿，对驻矿员长期存在的入井数量不足的问题未及时处置和修正。（2）威宁县工能局行业管理不力。未认真履行管行业必须管安全的职责，未有效开展煤矿安全检查工作。在已查出孔家沟煤矿非法生产情况的情况下，未采取有效措施进行制止。煤炭外销监管缺失，对孔家沟煤矿非法生产煤炭进入市场销售失察。（3）威宁县公安局对煤矿爆炸物品使用管理失控。威宁县公安局超申请量向孔家沟煤矿批准爆炸物品，导致孔家沟煤矿超量领用爆炸物品长期用于非法生产。（4）威宁县包保煤矿制度不落实，包保组形同虚设。县、部门包保领导和小组未按要求开展煤矿安全调研、检查等工作。（5）威宁县政府在安全生产
20、领导责任落实方面有差距，对煤矿安全监管工作重视程度不够：威宁县政府未定期召开专题会- 10 -议研究安排部署煤矿安全工作；对煤矿驻矿安监员编制等问题长期未解决；未有效监督安监、工能等部门认真履行煤矿日常监管和行管职责；未建立多部门对煤矿安全生产和打非治违的联合执法机制。（三）事故性质。经调查认定，孔家沟煤矿“1213”较大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。1李龙军，事故当班瓦检员，负责当班瓦斯检查和管理。511 回风巷排放瓦斯，50507 上采面放炮，未撤出 50507 上采面区域作业人员、未检查瓦斯。对事故发生负直接责任。
21、鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其责任。（二）司法机关已采取措施人员。2朱启文，孔家沟煤矿生产副矿长。事故发生后，因涉嫌犯罪，已于 2017 年 12 月 15 日被威宁县公安局刑事拘留。3李刚，中共党员，孔家沟煤矿安全副矿长。事故发生后，因涉嫌犯罪，已于 2017 年 12 月 15 日被威宁县公安局刑事拘留。撤销其执业资格（煤矿管理人员安全资格证书：521B201511005） 。待 司 法 机 关 作 出 处 理 后 ， 由 其 所 在 党 组 织 及 时 给 予 相 应 的 党 纪 处 分 。（三）建议由司法机关立案查处的人员。4罗万友，孔家沟煤矿安全科长，具体负责煤矿生产事务管理。实施孔家沟煤矿非法生产、施工隐蔽作业点。对事故发生负直接责任，建议由司法机关立案查处。
