1、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 山西省安全生产监督管理局制名称地址 邮政编码电子邮箱 经济类型联系电话 传真电话法定代表人 安全生产负责人申请单位 所在单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日名称地址 邮政编码电子邮箱 经济类型联系电话 传真建设项目所在单位主要负责人 安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日单位名称 联系电话通讯地址 邮政编码建设项目安全预评价单位法定代表人 项目负责人单位名称 联系电话通讯地址 邮政编码资质等级 资质证书编号建设项目安全设施设计单位法定代表人 项目负责
2、人建设项目基本概况（项目性质、规模等）：项目类型建设地址总投资 万元 安全投资 概算 万元工艺流程简介（含重大危险源情况）：建设项目主要装置、设施简介：建设项目生产、储存区周边状况：申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）：建设项目安全设施设计审查申请文件；设计单位的设计资质证明文件；建设项目安全设施设计；建设项目安全预评价报告及相关文件资料；建设项目审批、核准或者备案的文件复制件（查验原件）；金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“
3、申请单位”是指建设项目安全设施“三同时”监督管理办法（国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏
4、的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。八、
5、本申请书“项目类型”栏， 按照下列分类进行多单选择性填写：（一）新建金属冶炼生产项目；（二）改建金属冶炼生产项目；（三）扩建金属冶炼生产项目。九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。
