广安劳动能力鉴定申请表.doc

广安市劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名：工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证其他工伤身份证件号码一寸近期免冠彩色照片职联系电话（必填一项） ：（手机）（固话） 工联系地址：信息栏邮编用用人单位名称：人用人单位联系人：联系电话： 单位联系地址：信息栏邮编申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定；2.再次鉴定；3.复查鉴定；4.配置辅助器具确认，申请配置项目；5. 其他。申报申请主体（请在内打单项选择）事1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属；3.社会保险经办机构。项申请人签名或者盖章：申请单位盖章：确认栏年月日年月日