广州社会保险工伤待遇申请表.doc

广州市社会保险工伤待遇申请表工伤事故所在单位 (盖章 )工伤 (亡)人员姓名个人编号个身份证号码工伤发生时间人家庭联系地址邮政编码家庭联系电话移动电话基个人开户银行个人实名制银行转帐本帐号信待遇享受人姓名待遇享受人身份证号码待遇发放支付方式息（请填列 “支付至单位账户”或“支付至个人账户”字样）工伤事故所在单位单名称单位编号位信单位联系电话单位联系地址息联系人姓名邮政编码工伤认定书文号工伤确认结论（是否）附鉴定结论书文号件五至十级工伤人员是否保留劳动关系劳动能力鉴定结论（等级）是否护理等级解除劳动合同时间工伤食宿交通费核算是否一本人经劳动能力鉴定至部 门 鉴 定 为 残 废四方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。级级，清楚工伤保险待待遇的政策和发放工伤遇申保 险 待 遇 的 两 种 方领法，决定选择第方方式二：职工与原单位