广州老人院.doc

广州市老人院 养老入住申请表轮候编号：（）姓名：性别：年龄：出生年月年月日籍贯：民族：文化程度：身份证号婚姻状况：几个子女： （） 男 （ ）女居住情况：经济状况：养老类别：医疗类别：医疗号码：老人目前健康状况：（）可自理（）需要协助（）全护理（）其他 :原职业户口地址：现住地址：（ 由单位负责费用的，在此填写）单位名称：住邮政编码：联系人：地址：院联系电话：费（ 由家属负责费用的，在此填写）家属姓名：用地址：与老人关系：邮政编码：联系电话：后事处理意见遗物处理意见老人在老人院养老期间，若老人逝世，将遗体送：（ 口 广 州市口 从化） 殡仪馆， 防腐（ 3-7 ） 天，所有费用由（ 口 家属口 街道口 单位）负责。同意由（ 口 家属口