1、2017 年“广东特支计划”教学名师候选人申报表（本科学校）候 选 人 姓 名 ： 学校名称（盖章） ： 主 讲 课 程 ： 推荐单位（盖章） ： 填 表 时 间 ： 2017 年 月 日广东省教育厅制填 表 说 明1. 本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。2. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。3. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间是 2017 年 8 月 31 日。4. 如表格相应项目篇幅不够，可另附纸说明。第 1 页一、基本情况所在学校、院（系）专业方向姓名 出生年月 性别政治面貌 民族最后学历（学位）授予单位 授予时间参加工作时间 年 月
2、从事高等教育教学工作年限 专业技术职务及聘用时间行政职务办公电话 移动电话电子邮箱 传 真联系地址、邮编工作、学习培训经历起止时间 单位 所学专业/所从事学科领域和担 任的行政职务第 2 页获奖及荣誉情况（获奖及荣誉证书均须附上复印件，并加盖单位公章）（一）荣誉称号（二）教学方面（注明排名情况）（三）科研方面（注明排名情况）（四）其他学生评价情况教务部门：（盖章）第 3 页二、教学工作情况1. 教学任务完成情况备注：本科院校候选人填写近 6 学年的主讲课程情况（医学专业任课教师按教学学时数计算，含案例教学及临床带教）课程名称 起止时间 本人本校实际课堂教学学时 授课班级 总人数近 6 学年平均
3、教学学时数学校教务部门：（盖章）选用教材或主要参考书目情况第 4 页名 称 作 者 出版社 出版时间2同时承担的其他课程情况课程名称 起止时间 学时 授课班级 总人数3. 其他教学环节（主要指含指导本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）4.教学手段开发及应用情况（教学手段是指多媒体课件、幻灯、投影、网络等，应用情况是指教学手段的使用频率及熟练程度）第 5 页5. 教学内容更新和教学方法改革情况6. 承担教学研究与教学改革项目情况项目名称 项目来源 经费（万元） 主持/参加 起止日期第 6 页7. 主要教学改革与研究论文、专著及自编、主编教材情况论文题目、专著/教材名称 期刊名称、卷次/出版 社 时 间8. 教学获奖、成果推广应用及同行评价情况第 7 页（教学获奖的须附获奖证书复印件、并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。 ）9. 近期教学改革设想10教学梯队建设情况第 8 页
