1、1青 岛 市 2018 年 小 微 企 业 产 业 链 配 套 项目资 金 申 请 报 告配套项目名称：配套企业（盖章）：所属区市：所属产业链：企业法人代表：项目负责人：联系方式：申请日期：青岛市经济和信息化委员会制发2018 年 7 月2填报企业（盖章）： 单位：万元一、配套企业情况 企业名称 企业类型注册地址 所属产业链注册资金 从业人数法人代表 联系电话联 系 人 手机2017 年销售收入 2017 年税收企业简介（ 300 字以内）二、配套产品（技术）情况产品（技术）名称 是否自主研发拥有专利数量 产品技术水平是否列入培育或认定“专精特新”产品（技术）名单2016 年配套额（不含税）2
2、017 年配套额（不含税）配套情况简介配套产品简介（300 字以内）近 3 年来产品（技术）配套情况配套综合效益情况3前景预测三、被配套企业/项目情况 （有多个企业的可对应增加表格） 企业/项目名称 所属区市注册地址 所属产业链注册资金 企业类型是否已列入青岛市十条工业千亿级产业链重点骨干企业名录或重点推进的工业转型升级项目及市级重点工业项目名录2017 年销售收入 2017 年税收企业/项目简介（ 300 字以内）1.被配套企业简介（需注明列入重点企业名录）2.被配套产品或项目简介（项目需注明列入重点推进的工业转型升级项目及市级重点工业项目名录）2017 年新增配套额合计（不含税）申请资金总额区（市）中小企业主管部门审核意见（盖章）：4年 月 日
