遗失收费票据原件申请报销审批表 社会保险基金管理局：因 原因，遗失（ 住院、 门诊）收费票据原件，号码： ，金额 。现申请使用加盖医院财务章的收费收据（发票）复印件作社保支付凭证。本人承诺以上陈述属实，所提供资料真实、有效，若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切的法律责任。请审批。 申请人： 盖指模： 年 月 日社保机构审核意见:同意 不同意其它 。
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