1、 1 1. 生产经营单位生产安全事故应急预案备案申报表单位名称联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱法定代表人 资产总额 万元行业类型 从业人数 人单位地址 邮政编码根据生产安全事故应急预案管理办法，现将我单位等预案（版本号： ，颁布日期： 年 月 日），以及相关备案材料报上，请予备案。本单位承诺，本单位在办理备案中所提供的相关文件及其信息均经本单位确认真实，无虚假，且未隐瞒事实。 2 （单位公章）年 月 日2. 综合应急预案要素评审表（参考）评审项目 评审内容及要求 评审意见编制目的 目的明确，简明扼要。编制依据1. 引用的法规标准合法有效。2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。
2、本部分可以附件形式列出。适用范围 范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。总 则应急工作原则1. 符合国家有关规定和要求。2. 结合本单位应急工作实际。 3 评审项目 评审内容及要求 评审意见应急预案体系1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表）。2. 能够覆盖本单位及所属单位可能发生的事故类型。生产经营单位概况1. 明确单位地址、从业人数、隶属关系、主要原材料、主要产品、产量等内容；2. 明确单位及周边重大危险源、重要设施、装置、设备以及重要目标场所的布局等情况。3. 需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉的有关基本情况和内容。 事故风险描述事故风险描述1
3、. 能够客观分析本单位存在的事故风险种类及发生的可能性。2. 能够客观分析严重程度和影响范围。应急组织体系1. 能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。2. 明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。组织机构及职责 应急救援工作小组1. 根据事故类型和应急工作需要，设置工作小组。2. 各应急工作小组设置合理，应急工作任务及职责明确。预警及信息报预警 1. 明确预警信息发布的条件、方式、内容和程序。2. 预警级别与采取的预警措施科学合理。 4 评审项目 评审内容及要求 评审意见告 信息报告1. 信息接收与通报。 （1）明确本单位24小时应急值守电话、事故信息接报、通报程序和责任人。（
4、2）明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。2. 信息上报。明确事故信息上报的部门、通信方式、流程、内容、时限和责任人。3. 信息传递。明确向事故部门或单位通告、报警的方式、程序、内容和责任人。响应分级1. 分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。2. 能够体现事故紧急和危害程度。3. 明确紧急情况下应急响应决策的原则。响应程序1. 立足于控制事态发展，减少事故损失。2. 明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。3. 明确扩大应急的基本条件及原则。4. 能够辅以图表直观表述应急响应程序。处置措施1. 针对可能发生的事故风险、事故危害程度和影响范围，制定相应应急处置措施。2. 明确处置原则
5、和具体要求。应急响应应急结束1. 明确应急救援行动结束的条件和相关后续事宜。2. 明确发布应急终止命令的组织机构和程序。3. 明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。后期处置1. 明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后赔偿等内容。2. 明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。 5 评审项目 评审内容及要求 评审意见保障措施1. 通信与信息保障。明确相关单位或人员的通信方式，以及备用方案，制定信息通信系统及维护方案，确保应急期间信息通畅。2. 物资装备保障。明确应急物资装备、设施和器材及其存放位置清单，运输使用条件、更新及补充时限，以及保证其有效性的措施。3. 应急队伍保障。明确各类应急
6、资源，包括应急专家、专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。4. 明确应急工作经费保障等其他保障措施方案。应急预案培训1 明确本单位开展应急宣传培训的计划、方式和要求。2 应急预案涉及周边社区和居民，应明确相应的应急宣传教育工作。应急预案演练1. 明确应急演练的形式、范围、频次、内容。2. 应急演练后进行评估、总结。应急预案修订1. 明确应急预案修订的基本要求。2. 明确应急预案评估修订的具体条件和时限。应急预案备案1. 明确本预案应报备的有关部门（上级主管部门及地方政府有关部门）和有关抄送单位，并进行备案。2. 符合国家关于预案备案的相关要求。应急预案管理应急预案实施1. 明确
7、负责制定与解释应急预案的部门。2. 明确应急预案实施的具体时间。注：“”代表应急预案的关键要素。 6 3. 专项应急预案要素评审表（参考）评审项目 评审内容及要求 评审意见事故风险分析1能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。2. 能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。3. 能够提出相应的事故预防和应急措施。应急指挥机构及职责应急指挥机构1. 能够清晰描述本单位的应急指挥体系（推荐使用图表）。2. 明确应急总指挥、副总指挥以及各成员单位或人员的具体工作职责。 7 评审项目 评审内容及要求 评审意见应急救援工作小组1. 根据事故类型和应急工作需要，设置工作小组。2. 各应急工作小组设
8、置合理，应急工作任务及职责明确。处置程序1. 明确事故及事故险情信息报告程序和内容，报告方式和责任人等内容。2. 根据事故响应级别，具体描述事故接警报告和记录、应急指挥机构启动、应急指挥、资源调配、应急救援、扩大应急等应急响应程序。处置措施1. 针对可能发生的事故风险、危害程度和影响范围，明确应急处置指导原则，制定相应的应急处置措施。2. 符合实际，科学合理。3. 程序清晰，简单易行。注：“”代表应急预案的关键要素。如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。4. 现场处置方案要素评审表（参考） 8 评审项目 评审内容及要求 评审意见事故风险分析1.
9、 明确事故类型。2. 明确事故发生的区域、地点或装置的名称。3. 明确事故发生的可能时间、事故的危害严重程度及其影响范围。4. 明确事故前可能出现的征兆。5. 明确事故可能引发的次生、衍生事故。. 应急组织及职责1. 针对具体场所、装置或设施，明确现场应急组织形式及人员。2. 应急职责与工作职责紧密结合。应急处置1. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。2. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。3. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。注意事项1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。3.
10、有关救援措施实施方面的注意事项。4. 现场自救与互救方面的注意事项。5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。6. 应急救援结束后续处置方面的注意事项。7. 其他需要特别警示方面的注意事项。注：“”代表应急预案的关键要素。现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。 9 5. 应急预案附件要素参考评审表（参考）评审项目 评审内容及要求 评审意见事故风险评估报告和应急资源调查报告 列出本单位事故风险评估报告、应急资源调查报告有关部门、机构或人员的联系方式1. 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员至少两种以上联系方式，并保证准确有效。2. 列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务
11、和联系电话，并保证准确有效。应急物资装备的名录或清单1. 以表格形式列出应急装备、设施和器材清单，清单应当包括种类、名称、型号、数量以及存放位置、规格、性能、运输方法、使用条件、用途和用法等信息。明确管理责任人和联系电话。2. 定期检查和维护应急装备，保证准确有效。规范化格式文本 给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，要求规范、清晰、简洁。关键的路线、标识和图纸1. 警报系统分布及覆盖范围。2. 重要防护目标一览表、分布图。3. 应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。4. 疏散路线、集结地点、警戒范围、重要地点等标识。5. 相关平面布置图纸、应急资源分布图等。有关协议或备忘录 列出与相关应急救援部门签订的应急支援协议或备忘录。 10 注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。
