川北医学院附属医院2018年住院医师规范化培训报名表姓 名 出生日期性 别 籍 贯民 族 政治面貌婚姻状况 健康状况身 高 体 重纸质贴两寸彩照电子档插入彩照身份证号 是否应届生本科毕业院校 本科毕业专业 毕业时间最高学历毕业学校最高学历毕业专业毕业时间学 位 （ 学 术 型 /专 业 型 ） 有无医师资格证书 （分数） 英语水平有何特长 是否服从专业调剂培训专业志愿 第一： 第二： 第三：生源地 省 市 县、区 平均成绩 年级排名 年级总人数手机 QQ 号码本人联系方式E-mail 其它方式家庭（父母）住址： 联系电话： 邮编：履历（从高中填起）起止年月 所在单位 担任何职 离开方式工 作 经 历临床工作起止时间医 院名 称医 院级 别所在科室（从事专业） 职 务 证明人证明人联系电话姓 名 关 系 工作单位 联络方法南充市联络人员（如无，可不填写）参加住院医师规范化培训希望与要求参加住院医师规范化培训所存疑问及顾虑信息确认（必签字确认）本人承诺：以上填报信息及提交资料真实有效，如有作假，本人愿承担一切后果和责任！承诺人：日 期：
