1、苏州工业园区低收入家庭人员慈善医疗救助资格申请家庭收入审核表患者姓名 身份证户籍性质 城镇居民 农村居民 主要疾病家庭地址 家庭电话医保编号 截止目前，医疗自付费用成员姓名 与患者关系 身份证号码 社保个人编号 核查结果家庭成员信息收入类别 成员一 成员二 成员三 成员四 成员五 成员六工资、奖金离（退）休金养 老 金失业救济金征土保养金遗属补助费经营性收入其 它家庭成员收入情况总计 元， 家庭人均月收入 元房产车辆财产情况 其他财产本人声明：本人申报内容、所提交的本人及家庭成员的相关证明材料真实有效，如有虚假，一切后果由本人承担。受家庭其它成员委托，同意审核部门通过各种渠道核对家庭成员收入，
2、包括入户调查 。填报人： 年 月 日 说明：1、收入全部填月收入，如果是全年性收入(如经营性收入 )，则除以 12 后填报；2、填报内容不完整，不接受申报。社区意见根据家庭申报，并经公示，该家庭月总收入 元，家庭人口 人，家庭人均月收入 元，同意上报街道。经办人： 社区居委会（盖章）年 月 日街道意见根据家庭申报和社区公示、初审，该家庭人均月收入元，同意上报申请年度专项医疗救助。经办人： 街道办事处（盖章）年 月 日园区慈善基金会经办人： 苏州工业园区慈善基金会（盖章）年 月 日苏州工业园区低收入家庭人员慈善医疗救助申请人员汇总表个人编号 姓名 性别 身份证号码 居住地址 联系电话 主要疾病
3、街道 社区诚信承诺及授权声明书编号由救助工作人员填写：3 2 0 5苏州市居民家庭经济状况核对诚信承诺及授权声明为申请 专项社会救助，现就有关事项作出如下声明、承诺：1、 （身份 证号 ）具有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人和家庭经济状况核对具体申报人，其申请和经办行为代表全家意愿。二、本人及家庭成员已了解并愿意遵守苏州市社会救助政策和苏州市低收入居民家庭经济状况核对办法，所提供的相关材料全部真实有效，所申报的家庭收入和财产全部真实，如有虚报或隐瞒，愿意接受相关部门按照有关规定给予的处理。三、本人及全家授权并自愿接受、配合基层工作人员及政府指定的核对机构对本人及家庭成员的收入和家庭财产情况等相关信息进行核查，包括入户调查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门、机构进行核查和信息比对。四、本承诺授权书一式三份，一份由家庭保管，一份录入申报资料中，一份作为经济状况核对查询的依据。申报家庭全体成员签名和手印：、 、 、 、 经办人 年 月 日注：无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为签名
