1、1特种作业电工体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓名 性别 出生年月参加工作时间 文化程度工种 身份证号工作单位既往史及家属史 癫痫史（ 是 否 ） 精神病史（ 是 否 ）血压 mmHg 心内科 肺 腹部医生签章外科头颈脊椎四肢关节医生签章眼科 视力 左；右； 色觉 医生签章五官科 听力 左；右； 耳疾 医生签章心电图 医生签章体检结论 体检医院（盖章）特种作业电工体检合格标准一、 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。二、 心率 60100 次/分钟、呼吸正常 1620 次/ 分钟，血压140/90mmHg 以下, 无严重心脏疾病、度以上传导阻滞及预激综合症。三、 颈、四肢关节活动正常范围，脊
2、椎无畸形 。四、 裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到 0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。五、听力左右耳均达到 5 米以上。2特种作业电工作业许可证考前培训申请表申请表编号：_ 姓名 性别 出身年月文化程度 身份证号工作单位 手机号码联系地址 座机号码考试类别高压类 低压类特种类：电力电缆专业 电气试验专业 继电保护专业其他 学习类别 理论（ ） 实操（ ）健康状况 良好（ ） 其他（ ）_申请人简历填表声明本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于 154 学时、电力电缆培训课时不低于 104 学时、继电保护培训课时不低于 124 学时、电气试验培训课时不低于 126 学时” ，考试耗材费按实际发生的费用收取”的相关规定。并了解了本培训分中心关于本期培训考试收费的具体公告。申请人签字： （单位签章）年 月 日受理人受理时间培训机构 名称审核意见注：1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。32、申请人简历由初中开始填写3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。
