1、滕州市专利技术产业化示范项目申 报 书项目名称：_ 承担单位：_（公章）协作单位：_ 主管部门：_填报日期：_年_月_日滕州市科技局（知识产权局）编制申报单位基本情况表单位名称地 址 邮 编单位性质 法人代码法定代表人 职务/ 职称 电 话财务负责人 职务/ 职称 电 话年产值 年销售额申报单位上一年度经济效益情况（万元） 年利税 年研发费用出口创汇： 万美元职工总数 技术人员数申报单位人员情况高级职称 中级职称开户银行 帐 号开 户 名 银行信用等级协作单位 参加形式单位（1）名称地 址单位性质联 系 人 电 话单位（2）名称地 址单位性质联 系 人 电 话知识产权情况表申报单位拥有知识产权
2、情况（单位：项）发明 实用新型 外观设计专利申请总数专利授权总数 申请 授权 申请 授权 申请 授权软件登记总数商标注册总数已建立知识产权管理制度名称12负责人知识产权管理机构名称 电 话申报项目知识产权情况（单位：项）专利权人通信地址 邮编联系人 职 务 办公电话 移动电话实施单位 许可种类 许可金额 合同履行情况实施情况发明 实用新型 外观设计协作单位专利申请总数专利授权总数 申请 授权 申请 授权 申请 授权软件登记总数商标注册总数其它需要说明的问题申报项目基本情况表（一）项 目负责人姓 名 性 别 出生年月最高学历 学 位 职务/职称办公电话 移动电话 E-mail姓 名 职称/职务
3、E-mail项 目联系人 办公电话 传 真 移动电话项目所属技术领域项目组主要成员或发明设计人姓 名 年 龄 职称职务 分 工 所在单位 签 名项目内容摘要（所属技术领域、主要研究内容、解决问题和达到的效果）项目起止时间 年 月 日至 年 月 日申报项目基本情况表（二）经费预算 （单位：万元）项目总投入经费：政府部门资金 自筹资金资金来源 合计小计 区科技局 市科技局 省政府部门 国家科技部 其它 小计 自有资金 银行贷款 其它已投入经费小计年年新增经费年新增经费支出预算总经费 滕州市知识产权局经费支出科目 经费额 用途说明 经费额 用途说明一、基建费 二、人员费 1. 课题负责人 2. 主要
4、研发、推广人员 三、设备费1. 购置费2. 试制费四、知识产权业务费1. 申报知识产权费2. 知识产权培训费3. 知识产权制度费五、相关业务费1. 材料费2. 测试及化验费3. 会议差旅费六、项目管理费七、其它费用合计申报项目基本情况表（三）立项依据1. 国内外研究/技术发展现状和趋势：2. 申报项目的意义及预期应用前景：申报项目基本情况表（四）申报项目的内容、目标、工作进度安排1. 申报项目的内容及目标：2. 工作进度安排：申报项目基本情况表（五）主要考核指标1.主要技术指标（如形成的新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平，取得国际、国家、行业标准等）：2. 主要经济指标：3. 社会效益：4. 其它应考核的指标：申报项目基本情况表（六）项目负责人及团队以往承担项目完成情况（近 3 年）1. 承担国家、省、市科技部门和省、市知识产权部门有关项目完成情况：（立项年度、项目编号、项目名称、完成时间、投资规模、完成效果等）2. 以往专利技术转化和产业化情况：（专利名称、实施单位、实施地点、实施时间、实施效果等）3. 获得知识产权和奖励情况：审 核 意 见承 担 单 位 意 见法定代表人（签名）： （单位盖章）年 月 日滕州市科技局（知识产权局）意见负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日
