1、萧 山 区 特 种 设 备 作 业 人 员 培 训 考 核 发 证 申 请 表Q/HZXSJX04-07-08 填表日期： 年 月 日姓 名 * 性 别 * 专 业 工 龄 *文 化 程 度 * 身 份 证 号 *作 业 项 目 * 设 备 名 称 *单 位 地 址 *贴 照 片蓝 色 背 景（ 二 寸 ）工 作 单 位 * 手 机 号 码 *上 课 短 信 通 知单 位 税 号 *日 期 科 目 培 训 学 时 考 核 成 绩 用 人 单 位 意 见 *相 关培 训情 况确认申请人身体状况能够适应所申请培训考核作业项目的需要，有 3个月以上申请项目的实习经历。年 月 日（ 章 ）日 期 科
2、目 培 训 学 时 考 核 成 绩 考 核 单 位培 训 单 位意 见 年 月 日 （ 章）本 次培 训考 核记 载 考 核 单 位意 见 年 月 日 （ 章 ）签 发 日 期 作 业 项 目 设 备 名 称 证 书 编 号签 发资 格记 载 年 月 日 （ 章 ）身份证复印件粘贴处（正反面）声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。：*申请人（签字）：备注：1、附二寸蓝色背景免冠近照 3张、身份证复印件（正反面）1 份。2、报考特种设备作业人员证，无用人单位盖章需社区或政府机构盖章（证明其在萧山有固定住所或暂住地） ，并提供社区以上卫生院体检合格证明 1份。3、电话：82675762、82687818 传真：82687668 地址：萧山区通惠南路 448号。4、带* 为必填项目。
