1、广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“325”较大坍塌事故调查报告2017 年 3 月 25 日 7 时 55 分，广州市从化区鳌头镇潭口村在建的广州市第七资源热力电厂项目垃圾储坑厂房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故，造成平台上作业人员 9人死亡、2 人受伤,直接损失 1065 万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和广州市生产安全事故报告和调查处理规定（穗府办20135 号）的有关规定，经市政府批复同意，成立了广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3 25”较大坍塌事故 调查组，由市安全 监管局局长任组长，市安
2、全监管局、市监察局领导任副组长，成员由市公安局、市监察局、市住建委、市国资委、市法制办、市总工会相关人员组成，并邀请市检察院派员参加。同时，调查组聘请工业与民用建筑、建筑施工、土木工程、化工机械等方面专业的 5 名专家参与技术原因调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”原则，依据对事故现场 的勘察、专家论证、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。一、事故基本情况（
3、一）项目基本情况。1项目名称和位置。该项目名称为从化固体废弃物综合处理中心（广州市第七资源热力电厂）项目，地址为广州市从化区鳌头镇潭口村潭口垃圾填埋场南侧。以下简称该项目为“第七资源热力电厂项目”。2项目的性质和建设规模。针对本项目是否属于电力建设工程问题，事故调查组展开调查。 经调查，第七资源热力电厂项目由市发改委按照资源利用项目进行立项，项目建设用地规划为环卫用地，该项目土建总承包招标在市公共资源交易中心“房建市政 ”板块下进行，项目运营主管部门为市城管委，对项目建设施工许可的部门为从化区住建局。据此，该项目的建设工程应属于市政建设工程，非电力建设工程。项目建成后垃圾处理能力达到 1000
4、 吨/ 日（两台处理能力500 吨/日的机械式排炉，配套两台 12kw 的汽轮发电机组；年焚烧生活垃圾 36.5 万吨，年发电量 1.42 亿千瓦时）。项目占地面积131153.333 平方米，土建建筑面积为 29928.17 平方米，建设规模 1.270803 亿元，结构类型为框架剪力墙、钢结构。事发时，已完成工程总量的 80%。3.项目建设单位：广州环投从化环保能源有限公司。广州环保投资集团有限公司 1（以下简称“广环投集团”）分别得到政府职能部门批复同意建设第七资源热力电厂项目后，委托下属全资子公司广州环投从化环保能源有限公司 2（下称“建设单位”）作为建设单位实施项目招标，负责项目的投
5、资、建设和运营。建 设单位主要人员架构有：董事长刘先荣、总经理孟广伦、总工程师肖锦龙、土建工程师李寅春等。4.项目监理单位：广州市市政工程监理有限公司。2015 年 4 月 22 日，建设单位与广州市市政工程监理有限公司 3（下称“监理单位” ）双方签订了建设工程监理合同 4，由监理单位提供项目及其相关配套工程的全过程监理服务。监理单位的主要人员架构有：董事长孙成、总经理戴飞、副总经理杜志强（分管工程部及各项目监理部），工程部负责人周伟强（各项目监理部安全生产监督责任人）。5.项目建设阶段的行业监管部门。建设单位于 2016 年 1 月 7 日向从化区住建局下属事业单位从化区建设工程质量安全监
6、督站（下称“区 质安站” ）提交了项目建设阶段相关材料，经批准于 2016 年 1 月 21 日监督注册。项目建设过程的日常监督由区质安站负责实施。6.项目相关总承包单位。建设单位将项目的工程勘察设计、土建施工、电力安装工程施工分别发包，由 4 个单位承包。一是工程勘察设计方面。建设单位于 2014 年 9 月 30 日，与广东省建筑设计研究院（下称“ 省建筑设计院” ）和深圳地质建设工程公司（下称“深圳地 质公司” ）签订工程勘察 设计合同 5，由深圳地质公司负责勘察，由省建筑设计院负责设计并制作设计施工图。二是安装工程（电力）总承包方面。建设单位于 2016 年 4 月28 日，与中国能源
7、建设集团广东电力工程局有限公司（下称“广东电力工程局”）签订 安装工程施工总承包合同 6，由广 东电力工程局负责相关电力设施设备安装施工。三是土建总承包工程方面。建设单位于 2015 年 12 月 28 日，与广州市建筑集团有限公司 7（下称“ 建筑集团” ）下属企业集团，即土建工程中标单位广州市市政集团有限公司8（以下简称“ 市政集团”）签订 了土建施工总承包工程施工合同 9（合同盖市政集团的章），具体由市政集团下属单位广州市市政集团有限公司建筑分公司（下称“市政建筑分公司” ）总经 理彭伟海代表市政集团签订合同，承包范围包括主厂房及附属工程桩基础、垃圾贮坑、灰渣坑基坑支护及相关配套。实际上
8、，市政集团允许不具备资质个人黎剑锋使用市政集团资质，以市政集团名义承揽土建总承包工程。同时，市政集团派出市政建筑分公司人员到项目开展土建总承包管理工作。市政集团主要人员架构有：董事长杨粤黔、总经理张广春，副总经理、总工程师安关峰（分管技术），副总经理何景彬（分管施工、安全管理）、经营部经理刘智强（负责投标、合同审查）等。7.项目勘察设计情况。深圳地质公司为项目勘察单位，于 2014 年 12 月出具了广州从化固体废弃物综合处理中心岩土工程勘察报告 10，该报告主要为地质条件勘察结论，不涉及本次事故发生部位。省建筑设计院为项目设计单位，主要承担制订项目施工图设计和相关说明文件的工作。经组织专家审
9、查相关图纸认定，未发现事发建筑结构设计图纸存在违反国家工程建设强制性标准的情况。8土建总承包工程分包情况。一是市政集团对土建总承包工程中混凝土作业、钢筋作业、木工作业、杂工等施工的劳务部分实施劳务分包，与广州市市政实业有限公司 11（以下 简称“ 市政实业” ）于 2016 年 1 月 10 日签订了广州市房屋建筑和市政基础设施工程劳务分包合同 12。二是市政集团对土建总承包工程中消防工程实施专业分包，与广东建安消防机电工程有限公司 13（以下简称“建安公司” ）于2016 年 4 月 21 日，签订消防工程专业施工合同 14。建安公司委托黎剑锋作为公司签约代表与市政集团签订该专业分包合同。该
10、工程为黎剑锋控制工程款，由建安公司组织人员施工。三是市政集团对土建总承包工程中机电安装、装饰装修工程实施专业分包，与广东电白建设集团有限公司 15（以下简称“ 电白集团”）于 2016 年 4 月 15 日签订机电安装、装饰装修工程专业施工合同 16。该工程实际为黎剑锋使用电白集团资质承包并组织人员施工。四是市政集团对土建总承包工程中的钢结构工程（以下简称“钢结构工程 ”）实施专业 分包，于 2016 年 4 月 14 日与电白集团签订钢结构工程专业施工合同 17。该工程实际为黎剑锋使用电白集团资质承包，再转包。五是黎剑锋个人与曾利春个人（黎剑锋和曾利春均无相关资质）于 2016 年 6 月签
11、订合同，将钢结构工程转包给曾利春。9黎剑锋承揽土建总承包及相关分包工程的经过。2015 年 9 月，黎剑锋在建设单位总经理孟广伦处了解到第七资源热力电厂土建总承包工程项目将要实施招标后，在市政建筑分公司原总经理助理冯文辉介绍下，与市政集团协商，参与了投标工作。市政集团中标后，黎剑锋与市政建筑分公司总经理彭伟海商定，黎剑锋支付挂靠费使用市政集团资质承揽第七资源热力电厂土建总承包工程项目。2016 年 1 月，黎剑锋与市政实业劳务部经理商定，支付挂靠费使用市政实业资质承揽土建总承包工程劳务分包。2016 年 4 月，黎剑锋经电白集团副总经理黄伟健同意，支付挂靠费使用电白集团资质承揽土建总承包工程中
12、的钢结构工程以及机电安装和装饰装修专业分包工程。10土建总承包工程开工和工期要求。土建总承包工程合同工期由 2015 年 12 月 1 日至 2017 年 1月 28 日。黎剑锋施工队未能按合同工期于 2017 年 1 月 28 日完成。建设单位与监理单位于 2017 年 2 月 14 日组织召开了工地例会（058 号） 18，将进度 计划和工作时间节点进行了延期调整 19。（二）土建总承包工程中钢结构工程基本情况。1钢结构工程施工内容。钢结构工程施工包括 1#焚烧炉、2#焚烧炉车间的钢管格构柱、梁及 32510联系桁架、钢网架屋架，以及垃圾储坑顶部钢结构、 钢网架屋面（板）、屋面防腐板安装等
13、工程。2钢结构工程专项施工方案的制订和审核。钢结构工程属于危险性较大分部分项工程，因此黎剑锋聘请的项目副总工李培荣于 2016 年 7 月 3 日组织编制提交了钢结构工程专项施工方案。该方案通过了建设单位组织的专家评审，经监 理单位和建设单位确认同意实施。但该钢结构工程专项施工方案针对的部位是 1#焚烧炉、2#焚烧炉车间位置的距离地面高度 52.7 米的钢管格构柱、梁及32510联 系桁架、 钢网架屋架，并未涉及垃圾储坑顶部钢结构、钢网架屋面和屋面防腐板部位的施工内容。经技术专家核查所有项目相关的专项施工方案证实，事发屋面防腐板安装工程并无制订专项施工方案。（三）事故发生部位施工工程基本情况。
14、1事发部位相关工程。事发部位施工工程主要为第七资源热力电厂钢结构工程中的垃圾储坑厂房钢结构屋面防腐板安装工程（以下简称“屋面防腐板安装工程”）。此外， 还有少量人员在同一部位从事消防烟感设备安装工程。2.事发部位工程现场管理相关单位。（1）曾利春施工队。曾利春是钢结构专业分包工程实际承包者，屋面防腐板安装工程属于钢结构专业分包工程内容之一。曾利春承包钢结构工程后，找来以前经常合作的黄叶喜、李应宏、杨培军、闫华彬从事钢结构工程相关管理工作：黄叶喜常驻施工现场从事管理工作；李应宏负责技术、采购和资料，是钢结构工程耗材购买人员、事发操作平台简易桁架的制作人；杨培军负责聘请和组织工人进场施工，是钢结构
15、工程施工班班组长；闫华彬负责工程预算和作为代表与劳务分包人签订劳务分包合同。（2）黎剑锋施工队。黎剑锋施工队是土建总承包工程实际控制人。黎剑锋使用市政集团资质承包土建总承包工程后，聘请了朱俊宇、杨建生、李培荣、何红清会同市政建筑分公司在该项目的派驻人员一起开展施工现场管理，其中，朱俊宇担任项目行政主管，负责项目的后勤和相关费用核算工作；杨建生担任项目总工，负责项目生产和技术工作；李培荣担任项目副总工，负责编制管理工程资料和联系钢结构工程；何红清挂名安全员，但实际从事外围市政工程施工员工作。（3）市政集团。市政集团将土建总承包工程派出下属分公司市政建筑分公司人员具体实施，其相关负责人有：总经理彭
16、伟海、副总经理苏穗东（分管技术、安全生产）、副总经理戴晓鹏（时任经营部经理）、原总经理助理冯文辉（已辞退）、市场拓展部经理钟学斌、工程和质安部经理尹志权、技术部副经理王雄旭。总承包合同报备的项目经理为姚启源，但实际派出吴锐彬、郑志鹏、程越、黄伟坚 4 人到项目与黎剑锋聘请的管理人员一起从事项目管理工作：其中吴锐彬为项目执行经理；郑志鹏为安全员；程越曾担任安全员，2017年 2 月被调离项目部；黄伟坚为资料员。（4）电白集团。电白集团作为钢结构专业分包工程合同签约承包单位，仅收取挂靠管理费，未按法律法规规定和施工合同约定建立项目安全管理机构和建立健全安全生产责任制，未组建项目管理机构，未派出专职
17、安全员，未履行专业分包单位对施工现场的安全管理职责。 电白集团董事长为陈庆良，负责洽谈挂靠合同事项人员为副总经理黄伟健。（5）广州市市政工程监理有限公司。广州市市政工程监理有限公司是项目监理单位。按照建设单位与监理单位签订合同约定，总监理工程师是贺利军，配备 21名相关专业工程师。实际上，由于建设单位表示对贺利军业务水平不满意，监理单位副总经理杜志强临时要求贺利军将工作移交给晏有志，由晏有志实际行使总监理工程师职权，而且直到事故发生前一直未按合同约定在该项目配齐专业工程师。（6）广州环投从化环保能源有限公司。广州环投从化环保能源有限公司是该项目的建设单位。董事长刘先荣负责全面工作，由总经理孟广伦负责对发包项目安全生产进行协调管理，由总工程师肖锦龙分管工程部和技术工作，由李寅春负责主管工程部有关土建的工作。（7）市政实业。市政实业是土建劳务分包合同签约承包单位，与市政集团签订了劳务分包合同后，市政实业未承担任何劳务分包相关的工作，也未派出人员对施工现场进行管理。经查，事发部位并无相关劳务作业，垃圾储坑相关劳务作业于事故发生前已结束。（8）建安公司。建安公司是消防专业分包工程承包单位，与市政集团签订了消防工程专业分包合同，由黎剑锋作为建安公司签约代表签字，由建安公司组织人员施工。建安公司派出工程部工程师龙嘉年具体负责消防工程项目的管理工作。
