1、药品零售企业经营许可和认证申请表企业名称： 南岸区 XXX 药店 隶属单位： 无 联 系 人： 林 XX 联系电话： 186XXXXXXXX 填报日期： 201X 年 X 月 X 日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请表时，应附有关材料：（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料。（2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。3、凡申请
2、企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。药品零售企业经营许可和认证审批表企业名称 南岸区 XXX 药店地址 重庆市南岸区江溪路 XXX 号拟连锁公司电话 023-62XXXXXX 零售企业电话023-62XXXXXX拟法定代表人 林 XX 拟企业负责人 张 XX拟质量负责 人 李 XX 邮 编 4XXXXX拟经营方式 零售 经济性质 个人独资企业承 办人 员核准项 目拟经营范围 化学药制剂、抗生素、生化药品、中成 药、中 药材以下内容由南岸区食药监分局填写审查情况 承办人： 年 月
3、日 科室意 见 年 月 日分管局 长意 见 年 月 日局 长意见 年 月 日打印打印人： 年 月 日 申请企业基本情况企业名称 南岸区 XXX 药店经营地址 重庆市南岸区江溪路 XXX 号法定代表人 林 XX 学历 本科执业药师或技术职称 /企业负责人 张 XX 学历 本科执业药师或技术职称执业药师质量负责人 李 XX 学历 本科执业药师或技术职称执业中药师经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材药品经营面积（） 80仓库地址 /药品仓库面积（）总面积 常温库 阴凉库 冷库仓贮情况从业人员基本情况表岗位 姓名 性别 身份证号 学历 职称 执业资格法定代表人林 XX女 500XXXX
4、XXXXXXXXXXXX本科 /企业负责人张 XX男 510XXXXXXXXXXXXXXXX本科 执业药师质量负责人李 XX女 522XXXXXXXXXXXXXXXX本科 执业中药师设施设备情况表药品经营场所设施设备 仓库设施设备空调 X1冷藏柜 X1质量管理制度目录药品不良反应销售管理制度不合格药品管理制度药品退货管理制度药店咨询管理制度药品陈列管理制度药品验收管理制度药品养护管理制度药店驻店管理制度声 明XX 药店法定代表人 XXX（或企业负责人 XXX）、质量管理负责人 XXX，均无药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形。法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX质量负责人（签字）：XXX 二一 X 年 X 月 X 日申报资料真实性自 我 保 证 声 明本单位（人）根据中华人民共和国药品管理法和药品经营许可证管理办法等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效。特此声明连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXX药店（单体）负责人（签字）：XXX201X 年 X 月 X 日
