重庆工伤职工劳动能力再次鉴定申请表.DOC

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1、重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表工伤职工姓名: (申请方:工伤职工及其近亲属 用人单位 社会保险经办单位)填表时间: 年 月 日*此处由工作人员填写初 核 复 核时间 内容 初核人 时间 意见 复核人备注:亲爱的朋友:对您受到(发生) 的工伤我们致以诚挚慰问,我们将竭诚为您服务,祝伤者早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如有疑惑,请随时与工作人员联系。温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:1.工伤认定决定书原件和复印件;2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;3.工伤职工的居民身份证或者社会保障

2、卡等其他有效身份证明原件和复印件;4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件,由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件;5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项:1. 填表请用钢笔、签字笔,字迹工整;2. 申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息。3. 如有疑问,请咨询有关工作人员。1注:本表一式两份,由申请方填写工伤职工姓名: 初次鉴定等级:工伤认定部位:受伤时是否参加工伤保险: 是 否身份证号码:两寸近期免冠彩色照片联系电话: (手机) (固话)工伤职工信息栏 联系地址:邮编:用人单位名称: 用人单位联系人:联系

3、电话: (手机) (固话) 用人单位信息栏联系地址:邮编:申请鉴定类型选择(请在内打单项选择)1.再次鉴定; 2.复查鉴定(再次) ; 3.其它 不服初次鉴定的理由:申报事项确认栏 申请人(代理人)签名或盖章:年 月 日申请单位盖章:年 月 日2工伤职工劳动能力再次鉴定结论意见表伤残情况:专家组意见:1.劳动功能障碍程度:经鉴定,运用职工工伤与职业病致残程度鉴定 (GB/T161802014 )条款和拟定等级:2.生活自理障碍程度:经鉴定符合 护理依赖;a)进食: b)翻身; c)大、小便; d)穿衣、洗漱; e) 自主行动; 3.其它:姓名 职称 意见专家组签名审核专家: 科室负责人: 年 月 日 (注:本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存)

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