第33届山西省青少年科技创新大赛青少年科学影像活动申报书 所在学校盖章： 姓名 性别 出生年月现学历 所在学校 年级联系电话 E-mail作者证件照片姓名 性别 出生年月现学历 所在学校 年级联系电话 E-mail作者证件照片姓名 性别 出生年月现学历 所在学校 年级作者信息（限三名之内）联系电话 E-mail作者证件照片姓名 工作单位 职务/职称 联系电话 E-mail辅导教师作品名称作品类别 科学微电影 科普动画 科学探究纪录片作品信息作品简介（200字左右）：1作品 影像作品作品提交 2附件材料 完整的创作脚本市级组织机构审查及推荐意见该 作 品 在 市 第 届 青 少 年 科 技 创 新 大 赛 上 被 评 为优 秀 科 学 影 像 活 动 等 奖 。 在 我 们 已 要 求 申 报 者 所 在 学 校 对 上 述 申报 材 料 做 了 资 格 审 定 ， 内 容 属 实 ， 同 意 上 报 参 加 第 33届 山 西 省 青 少 年科 技 创 新 大 赛 。负责人签名（手写）： （单位盖章） 年 月 日山西省青少年科技创新大赛组织委员会制
