1、1 食 品 经 营 许 可 证 变 更 申 请 书(示范文本）经营者名称（盖章或签字）：陕西 XXXXXX 超市有限公司西安市 XX 路分公司申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6、在申
2、请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。XXXX XX XX2填报说明1经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。5对于申请变更的项目，申请人应在对应中打 ，再按照要求填选变更内容。6经营场所发生变
3、化，应当重新申请食品经营许可。7变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。3附申报资料资料名称1. 食品经营许可证变更申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委 托书以及委托代理人的身份证明；4 食 品 经 营 许 可 证 变 更 申 请 表许可证编号JYXXXXXXXXX经营场所 陕西省西安市雁塔区 XXXXXXX项 目 原许可事项 申请变更为经营者名 称陕西 XXXXXX 有限公司西安市含光
4、路分公司陕西 XXXXXX 超市有限公司西安市含光路分公司社会信用代码（身份证号码） 91XXXXXXX91XXXXXX住 所 陕西省西安市雁塔区 XXXXXXX 陕西省西安市雁塔区 XXXXXX主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是， 否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写
5、：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是， 否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学5普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食
6、品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10
7、. 其他类食品制售备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： 是，否。6是， 否。其它相关业务仓库地址是否变更：是，否；如变更，新地址为：有效期至 2021 年 07 月 07 日是否申请延续：是，否。其他信息经济性质：企业邮政编码：710000E-mail：XXXXXXXX保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日7法定代表人（负责人）变更情况登记表项
8、目 原法定代表人（负责人）情况 申请变更法定代表人（负责人）情况姓 名 李 XX 李 XXX性 别 男 男民 族 汉族 汉族户籍登记住址 西安市雁塔区 XXXXXXXX 西安市雁塔区 XXXXXXX证件类型 中华人民共和国居民身份证 中华人民共和国居民身份证证件号 6101XXXXXXX 6101XXXXXX职 务 总经理 总经理任免单位陕西 XXXXXX 超市有限公司西安市 XX 路分公司陕西 XXXXXX 超市有限公司西安市 XX 路分公司联系电话 180XXXXX 180XXXXXX法定代表人（负责人）签字： 年 月 日8备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明） ，
9、并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ，本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ：年 月 日9（身份证件复印件粘贴处）10食 品 安 全 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员变 更 情 况 登 记 表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职 务 联系电话食品安全专业技术人员李 XX 男 汉族 陕西省渭南市XXXXXX中华人民共和国居民身份证6105XXXXXX 经理 138XXXX食品安全管理人员 张 XX 女 汉族西安市碑林区XXXXX 号中华人民共和国居民身份证6227XXXXXX 副总经理 183XXXX
