1、 JL-4.701-09-6/0-2017曳引式电梯监督检验资料审查确认单一、基本信息设备名称 注册代码 （改造大修时填写）使用单位 联系人 电话施工单位 联系人 电话使用地点 所属地区电梯型号额定速度 m/s制造 单位改造 单位大修 单位 控制方式额定载重量kg计划施工开始日期 年 月 日 计划现场检验日期 年 月 日拟施工电梯总数量 台 其中含无机房电梯数量 台承诺：对所提供的资料真实性负责。 签名：二、提供资料1.制造单位提供的资料 序号 资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1 *制造许可证明文件 有 无2 *电梯整机型式试验合格证书 有 无*门锁装置 有 无*限速器
2、有 无*安全钳 有 无*缓冲器 有 无含有电子元件的安全电路 有 无3型式试验合格证书副本*轿厢上行超速保护装置 有 无JL-4.701-09-6/0-2017*驱动主机 有 无*控制柜 有 无4 调试证书副本：限速器、渐进式安全钳 有 无5 *机房或者机器设备间及井道布置图等 有 无6 *电气原理图 有 无7 *安装使用维护说明书 有 无8 *产品合格证 有 无2.安装单位提供的资料序号 资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1 *安装许可证和安装告知书（告知可网上查询） 有 无2 *施工方案 有 无3 *制造单位授权委托或同意的证明 有 无4 施工现场特种设备作业人员证 有
3、 无5 施工过程记录和自检报告 有 无6 变更设计证明文件 有 无7 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告 有 无8 安装质量证明文件 有 无3.改造、重大维修单位提供的资料序号 资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1 *改造或者维修许可证和告知书（告知可网上查询） 有 无2 *改造或者重大维修的清单、改造的相关图样和计 有 无JL-4.701-09-6/0-2017算资料以及施工方案3*制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同）重大维修必须有制造厂授权委托或同意的证明。有 无门锁装置 有 无限速器 有 无安全钳 有 无缓冲器 有 无含有电子元件的
4、安全电路 有 无轿厢上行超速保护装置 有 无驱动主机 有 无4所更换的安全部件产品合格证、型式试验合格证书副本（如涉及则必须提供） 控制柜 有 无5 施工现场特种设备作业人员证 有 无6 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告有 无7 改造后的整梯合格证 有 无8 重大维修质量证明文件 有 无4.其他资料1 合格证文件清单 有 无2*执 行 老 标 准 备 案 表 （制 造 单 位 或 安 装 单 位 提 供 ）*执 行 新 标 准 证 明 材 料 或 自 我 申 明 （制 造 单 位 提 供 ）有 无确认人签名 JL-4.701-09-6/0-2017经查验， 资料完整有效，可以进行现场施工。经查验， 资料不完整 /不齐全，需 补齐资料后，重新查验。 检验员： 年 月 日注：1. 资料齐全完善的划，有缺陷的划 O，无资料的划 ，不适用的划 /。2. 上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章。3. 该表格一式二份， 检验单位和施工 单位各执一份。4. 施工结束后可电话联系安排现场监督检验。 5. 带*号项目的资料，报验时必须 提供。6.“其他 资 料” 中的第 2 项， 仅适用于 2016 年 7 月 1 日以后报验的新装 电梯。
