1乡村医生执业注册申请审批表姓 名: 乡村医生执业证书编码: 填表时间: 年 月 日贵州省卫生和计划生育委员会制2姓名 性别 民族出生年月初始学历最高学历政治面貌从事乡村医生时 间执业机构名称 乡（镇） 村卫生室照 片身份证号码个人简历（填写初中毕业后的经历）原乡村医生证书颁发部门及编号3何时何地参加继续医学教育或培训，是否取得合格证书受过何种奖励或处分参加本次执业注册前培训情况 年 月 日（章）村级拟聘任机构意见签字： 年 月 日（章）执业注册考核、考试情况年 月 日（章）成绩 年 月 日4附：身份证、毕业证书、乡村医生中专水平资格证复印件，1 寸免冠正面照片 2 张。医疗、预防、保健机构拟聘用证明姓名 性别 出生年月毕业学校 毕业时间医学学历 所学系专业 相片住所地址 邮政编码联系电话 移动电话乡村医生证书编码拟聘用单位名称 乡（镇） 村卫生室拟聘用单位地址 县 乡（镇） 村任乡（镇）卫计院初审意见签字： 年 月 日（章）县级卫生行政部门准予注册的意见（如准予注册、填写证书编号）年 月 日（章）5职经历乡（镇）卫计聘用单位意见签字： 年 月 日（章）备注
