1、公共场所卫生许可证申 请 书申请单位：申请日期：年月日东莞市卫生和计划生育局制2填 写 说 明一、申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请，下列公共场所需办理公共场所卫生许可证：（一）宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿场所；（二）桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA 休闲中心等沐浴场所；（三）理发店、美容店（不含医疗美容） 、美甲店等美容美发场所；（四）影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉 OK、游艺厅（室） 、咖啡馆、酒吧、茶座等文化娱乐场所；（五）体育场（馆） 、游泳场（馆） 、健
2、身室等体育场所；（六）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等文化交流场所；（七）营业面积在 1 万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等购物场所；（八）候车（含地铁）室、候船室等公共交通等候场所。三、单位名称栏：应与工商行政管理等部门核准的一致。四、单位地址栏：按经营场所的详细地址填写。五、法定代表人（或负责人）栏，根据公共场所经营者的性质，在“法定代表人（或负责人）”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。六、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。七、所附文字资料必须采用 A4 规格纸张打印，并逐页加盖公章，
3、如企业未有公章，法人代表（或负责人）必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。3项 目 类 别 新建 许可证复核 改建 更正地址扩建 许可证延续 变更 遗失补证单 位 名 称单 位 地 址法定代表人（或负责人） 单 位 电 话从业人员数 人 已体检人数 人单 位 性 质国有 个人独资 有限责任公司集体 外商独资 股份有限公司 连锁经营合伙 中外合资 中外合作 其它注 册 资 金 万元 所属镇（区）总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米联 系 人 联 系 电 话是否星级（或预备星级）酒店： 是 否 一星级（或预备一星级） 二星级（或预备二星级） 三星级（或预备三星级） 四星级（或预备四星级
4、） 五星级（或预备五星级）4A.住宿场所 宾馆 酒店 旅店 招待所 度假村 其他（ ）B.沐浴场所桑拿 浴室 洗浴中心 足浴 温泉浴 SPA 休闲中心其他（ ）C.美容美发场所 理发店 美容店（不含医疗美容）美甲店 其他（ ）D.文化娱乐场所影剧院 歌舞厅 音乐厅录像厅 卡拉 OK 游艺厅游艺室 咖啡馆 酒吧 茶座 其他（ ）E.体育场所 体育场 体育馆 游泳场游泳馆 健身室 其他（ ）F.文化交流场所 展览馆 博物馆 美术馆图书馆 其他（ ）G.购物场所 商场 超市 书店其他（ ）申 请许 可项 目H.公共交通等候场所 候车（含地铁）室 候船室其他（ ）5申报材料（请在所提供材料前的内打“”
5、 ）编号 材 料 名 称 页 数123456789101112131415企业名称预先核准通知书或营业执照复印件法定代表人或负责人身份证明复印件公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图公共场所、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告复印件从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明，以及卫生管理人员卫生培训合格证明公共场所卫生管理制度建设项目竣工卫生验收认可书卫生行政部门依法要求提供的其它资料卫生许可证原件卫生许可证复印件变更申请更正地址申请当地居委会证明遗失补证申请登报原件（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（
6、 ）页（ ）页申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（或负责人）签名：（申请单位盖章） 年 月 日6备注：各 场 所 名 称 楼名、楼层 空 调 设 备卫生设施：（有下列设施的请在内打“” ）123456789专用清洗消毒间：消毒柜给排水设施清洗消毒过水“三联池”专用消毒设施：非一次性拖鞋消毒设施修脚专用工具消毒设施理发、美容专用工具消毒设施技师手部清洗消毒设施桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置 游泳场所配备池水净化消毒设
7、施，有消毒药品存放间机械通风、排气设施：空调系统 新风系统抽风系统 排气扇集中空调通风系统：空气净化消毒装置有应急关闭回风和新风的装置供风管系统清洗消毒用的可开闭窗专用布草间：布草柜 日用品柜 布草车自洗布草：给排水设施 消毒池 洗衣机 干衣机果盘、果汁制作间：预进间 洗手设施 消毒设施更衣设施 非手动式的水龙头食品冷藏设施 紫外线消毒灯水冲式公共卫生间：洗手设施 机械排风装置卫生防护设施：防蚊 防蝇 防蟑螂 防鼠71011废弃物存放设施密闭或带盖室内公共场所禁烟标志受理 审核 发证受 理 人 受 理 日 期 年 月 日8卫生监督员意见：拟批准的场所类别：许可项目：量化分级评分： 卫生信誉度等级： 级签名： 年 月 日卫生监督机构审批意见：签名： 年 月 日经办人意见： 打印日期：年 月 日签名： 证号：发 证 情 况年 月 日 经办人签名：领证人签名： 年 月 日备注：
