复杂工业系统中班组人因失误分析 1 引言 在复杂工业系统中，随着设备(硬件和软件) 可靠性不断提高，由人的因素而诱发的事故已成为其最主要的事故源之一1 。人因可靠性分析(HRA ，Human Reliability Analysis) 是预防和减少复杂工业系统中人因失误的有效方法。HRA 方法中人的失误率预测技术( THERP ， Technique for Human ErrorRate Prediction) 以及事故序列评估程序2 (ASEP ，Accident Se2quence Evaluation Program) 方法对于班组人误的分析考虑了主控室值长监督作为一个恢复因子(RF ，Recovery Factor) ，这种考虑并未详细追溯班组成员内部因为联络，分工和“群体思维”倾向可能造成的失误，对HRA 中的班组人误分析缺乏笔者试图分析班组失误的产生过程以及其行为形成因子(PSF ，Performance ShapingFactor) ，以使大规模复杂工业系统中的HRA 能够更加发展完善，为班组人误分析量化提供定性基
